深静脉穿刺置管讲解.pptVIP

深静脉穿刺置管术 颈内静脉穿刺置管术 定位 胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点 约在环状软骨水平，颈动脉外侧 针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头 体位 去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15° 右侧颈内静脉优于左侧 a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管 穿刺步骤 消毒、铺巾 局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度 穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管 置管深度 a.男13-15cm，女12-14cm， 小儿5-8cm b.过深，心律失常、影响监测结果 c.胸像确认管的位置 主动脉弓水平 封管 回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入 固定 缝线 ，敷贴 并发症---- 误穿动脉 常见于颈动脉及锁骨下动脉 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清 表现：血色鲜红，喷出或快速流出 处理：a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎 并发症---- 气胸 并发症---- 气栓 避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾 处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环 并发症---- 导管相关血流感染 明确的导管相关性血行性感染: 导管培养阳性 半定量或定量 拔除导管前外周血培养阳性 两者为相同微生物 可能的导管相关性血行性感染: 菌血症+ 插管部位脓性分泌物 导管接头培养阳性 导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时 预防 手部清洁 插管时最严格的隔离措施 洗必泰皮肤消毒 选择适当的插管部位 每日评估留置导管的必要性 锁骨下静脉穿刺置管 锁骨下静脉穿刺方法 锁骨下径路 锁骨上径路 穿刺方法 锁骨下径路 △体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15°,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧 △穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm 2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到 右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25°，针尖指向胸骨上凹 诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨 股静脉穿刺置管 操作方法 中心静脉穿刺置管的并发症及防治 中心静脉穿刺置管的并发症 中心静脉置管术前评估 烦躁不安、不能合作的患者，颈内静脉穿刺困难增加，尤其高位穿刺更困难，以 锁骨下静脉穿刺为首选。 肥胖、短颈的患者颈内静脉穿刺难度大，穿刺时机械性损伤风险也增加，可考虑其他静脉途径或采用超声引导下穿刺置管。 中心静脉置管术前评估 颈部肿物大手术及放射治疗后患者，因局部解剖关系变异，静脉定位不准确，容易损伤血管、神经和胸膜顶，不宜行颈内静脉穿刺置管。 肥胖、胸部明显隆起伴严重肺气肿和呼吸急促患者，锁骨下进路锁骨下静脉穿刺时，误穿锁骨下动脉或胸膜顶的几率增加，可考虑其他进路或采用超声引导下穿刺置管。 中心静脉置管术前评估 正在进行抗凝治疗者，应评估风险-效益。血小板小于30*109/l或纤溶酶原浓度小于1.2g/l者，不宜选择锁骨下静脉或低位颈内静脉穿刺置管，必要时可选择上肢远端静脉或高位颈内静脉，一旦出血，须进行有效控制。即将行溶栓治疗者，也应慎重考虑。 锁骨骨折内固定术后患者，慎用锁骨下静脉穿刺置管，一般不宜选择此进路。 中心静脉置管术前评估 合并下肢脉管炎、股静脉血栓形成和严重下肢静脉曲张患者慎用股静脉穿刺置管。 查体：存在心律失常者，应与置管时引导钢丝和中心静脉导管刺激心脏引起的心律失常鉴别；注意两肺呼吸音是否正常，为中心静脉置管后进行对照，以及时发现和诊断气胸、液胸等并发症； 穿刺部位的检查，是否有感染或大片瘢痕。 确定腹股沟韧带 触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧 旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45°，针尖指向脐 极低风险 （腰静脉丛） 高风险 （上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉） 低风险 （穿过右心房，至下腔静脉） 异位风险 6.25 0.5 3 误穿动脉（%） 8-34 0-13 1.2-3 血栓形成（‰） 15.3 4 8.6 感染（‰） NA 0.4-0.6 NA 血胸（%） NA 1.5-3.1 0.1-0.2