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广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书 　　申请日期： 年 月 日 　编号： 　 姓名 　 性别 　 医保卡号 　 　 　 　 　 　 　 　 情 摘 要 及诊断 主诊医生签名 　 专科副主任以上医师 签名 　 参保人 签名 　 医务科或 医保办（盖章） 　 注：1、此表请接诊医师认真、准确、如实填写（一式两份）。 2、病情摘要要求必须填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊资料。 3、“编号”请中心办理审批的工作人员填写医保系统中的申请编号。 异地就医居住地证明表 （适用于广州市基本医疗保险参保人） 姓名 性别 年龄 身份证号码 联系电话 人员类别 退休人员（ ） 其它( ) 打“√” 申请原因 异地居住地 居住时间 年 月 ～ 年 月 居住地派出所（居委会、村委会）意见 _________________自 年 月至今在本辖区居住。 居住地派出所（居委会、村委会）公章 年 月 日 申请声明 本证明表格所填内容均为正确无误，如有虚假本人愿承担法律责任。 已办异地就医手续的参保人申办指定慢性病 门诊医保待遇指引 一、参保人享受指定慢性病门诊医保待遇的条件 （一）已办理异地就医手续； （二）当月正常享受基本医疗保险或住院保险待遇； （三）参保人按规定程序办理指定慢性病门诊医保待遇审核确认手续。 二、申办及就医手续 （一）需进行指定慢性病门诊专科药物治疗的参保人，可到市医保中心领取（广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书.doc）《广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书》（以下简称《证明书》)。 （二）在本参保统筹区或已选定的当地二级以上医疗机构就医，由相应专业的主诊医生填写《证明书》(一式两份）。 （三）相应专业的副主任医师以上人员或科主任签名。 （四）选定的医疗机构医务（或医保）部门审核、盖章。 （五）凭以下资料到市医保中心办理确认手续。 1. 医疗机构已盖章的《证明书》(一式两份）； 2. 《广州市基本医疗保险参保人员选择异地就医定点医疗机构登记表》（原件或复印件）； 3.有近期1个月治疗记录的门诊病历及相应指定慢性病准入标准中要求的检查报告单，或符合指定慢性病诊断准入标准的出院小结（证明）； 4. 医保卡（原件或复印件）。 （六）市医保中心审核上述资料后，通过医保信息系统，办理指定慢性病申请登记、审核确认。 （七）市医保中心将已审核确认的《证明书》交1份给参保人保存备用。 （八）此后，参保人在选定的当地医疗机构就医发生的指定慢性病门诊专科药费可按标准进行零星报销。 *原享受糖尿病门特医保待遇的参保人，无需重新办理审核确认手续，即可从2007年7月1日开始，享受指定慢性病门诊医保待遇。 三、待遇给付 已办理异地就医及指定慢性病门诊医保待遇申请确认手续的参保人，到选定的异地医疗机构门诊就医，属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费，由基本医疗保险统筹基金按60％的比例支付。 每个病种基本医疗保险统筹基金每月最高支付限额为每人100元，当月有效，不滚存、不累计。患有多种指定慢性病的参保人，最多选择其中2种指定慢性病享受相应的门诊医保待遇。 上述药费，先由参保人垫付，每3个月将以下资料交所属单位或退管办，由经办人携带以下资料，到市医保中心办理零星医疗费用报销手续： 1. 财政部门印制的医疗费用专用收据（发票）； 2. 医疗费用明细清单； 3. 《广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书》复印件； 4.　医保卡正反面复印件； 5. 《广州市基本医疗保险参保人员选择异地就医定点医疗机构登记表》复印件。 四、注意事项 （一）参保人因特殊情况需要变更享受待遇的指定慢性病病种，同时具备以下条件的，可到定点医疗机构办理变更申请： 1.需申办变更慢性病种待遇的，原病种申请生效时间须超过12个月（不含第12个月）以上； 2.在办理变更手续当月，要求被变更的原已确认的指定慢性病未享受统筹记帐待遇。 （二）参保人患病住院期间，不同时享受指定慢性病门诊医保待遇。 异地就医须知 （适用于城镇居民医疗保险参保人员） ??????? 一、哪些人可以申办异地就医？ ??????? 老年居民、未成年人、非从业居民在境内同一异地居住半年以上的参保人员（其中在校学生包括以下两种情况：异地分校读书具有广州市正式学籍的在校学生参保人员；因病休学期间等情况回到户籍所在地或异地实习期间的在校学生参保人员）。 ??????? 二、如何申办异地就医手续？ ??????? （一）参保人凭医保卡到市医保二级经办机构申领《广州市