医患双方医疗事故争议技术鉴定共同委托书.docVIP

医患双方医疗事故争议技术鉴定共同委托书 患 者 姓 名 性别 年龄 民族 身份证号码 涉案医疗机构名称 法人全称 在该院的住院病案号 医疗机构注册地址 省 市 路 号 在该院的门诊病历 有 □ 无 □ 涉案主要就诊科室 提出技术鉴定方（在□号打√） 患方提出 □ 医方提出 □ 医患双方提出 □ 医疗事故技术鉴定共同委托人 患 方 申请人 姓 名 性别 年龄 身份证 号码 手机 家庭电话 工作单位 通讯地址 申请人与患者的关系 （在对应□号打√） 本人 □ 亲属 □ 委托代 理 人 姓 名 性别 年龄 律师证件号 身份证 号码 手机 工作电话 工作单位 医 方 申请人 法人执照全称 医方法人执照号码 医方的法人代表姓名 委托代 理 人 姓 名 性别 年龄 律师证 号码 通讯地址 身份证号码 手机 工作电话 工作 单位 被委托的医疗事故技术鉴定机构的名称 深圳市医学会 患方委托鉴定事由（以下由患方填写）： 1、简述医疗经过（患者就医的起止时间、主要诊断、治疗措施和疾病的转归）： 2、患方异议要点： 3、委托鉴定要求： 我们医患双方共同委托深圳市医学会对患者 医疗事故争议案组织医疗事故技术鉴定。请对如下鉴定要求做出鉴定： 1、医方 在患者 的诊断治疗过程是否存在医疗过失行为? 2、患者 有否过失造成患者的人身损害后果？其损害后果是什么？ 3、患者的这些损害后果与医方的医疗行为有否因果关系？ 4、该宗医疗纠纷争议是否属于医疗事故？ 患方申请人 签字 ： 患方申请人的委托代理人 签字 ： 二○○ 年 月 日 二○○ 年 月 日 医方委托鉴定事由（以下由医方填写）： 1、简述医疗经过（患者就医的起止时间、主要诊断、治疗措施和疾病的转归）： 2、医方辩解要点： 医方认为（指患方异议医方的过失、错误和造成的人身损害后果以及这两者因果关系的观点）： 3、委托鉴定要求： 我们医患双方共同委托深圳市医学会对患者 医疗事故争议案组织医疗事故技术鉴定。请对如下鉴定要求做出鉴定： 1、医方 在患者 的诊断治疗过程是否存在医疗过失行为? 2、患者 有否过失造成患者的人身损害后果？其损害后果是什么？ 3、患者的这些损害后果与医方的医疗行为有否因果关系？ 4、该宗医疗纠纷争议是否属于医疗事故？ 医方申请人的委托代理人 签字 ： 医方法人（公章） 二○○ 年 月 日 提交委托书日期 二○○ 年 月 日 提交人（签字）： 收到委托书日期 二○○ 年 月 日 经手人（签字）： 2