乳腺癌,治疗社区卫生教育.docVIP

手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一，还有辅助化学药物、内分泌、放射、免疫治疗，以至晚近的生物治疗，后者还被誉为乳腺癌治疗的曙光。对病灶仍局限于局部及区域淋巴结的病人，手术治疗是首选。手术适应证为国际临床分期的0、、及部分期的病人。已有远处转移、全身情况差、主要脏器有严重疾病、年老体弱不能耐受手术者属手术禁忌。1．手术治疗早年以局部切除及全乳房切除术治疗乳腺癌，当时的治疗结果悲观，手术死亡率达1．7％～23％，3年生存率为4．7％～30％。直至 19世纪末，美国Halsted研究乳腺癌切除标本，发现若癌肿侵犯胸肌筋膜，就能穿过胸肌，转移至腋淋巴结，并由近及远，转移至高位淋巴结，以后发生血 道转移。认为乳腺癌转移乃按照解剖学模式，并于1894年提出乳腺癌根治术，即整块切除乳房、胸肌及区域淋巴结。1907年他报告232例，3年生存率 32．3％，5年生存率29．8％，手术死亡率2．5％，该术式取得了良好效果，其方法也迅速得到普及。这一理论基础半个世纪以来并无争论。20世纪50 年代进而有扩大根治术问世，但随着手术范围的扩大，发现术后生存率并无明显改善。这一事实促使不少学者采取缩小手术范围以治疗乳腺癌，保留胸肌的改良根治 术应运而生。1979年美国国立癌肿研究院对乳腺癌的治疗作了专题讨论，并提出对、期乳腺癌病人，改良根治术与根治术同样有效。近20余年来 Fisher对乳腺癌的生物学行为作了大量研究，通过动物实验及前瞻性随机临床试验，1971年Fisher领导的NSABP B-04 对1700余例 乳腺癌病人，随机分为乳腺癌根治术、全乳房切除术及全乳房切除区域淋巴结照射，2002年公布了随访25年的结果，三组治疗的无病生存率、无转移生存率及 总生存率无明显差异。1976年Fisher开始另一组随机临床试验 NSABPB-06 ，对1800余例肿瘤小于4cm的、期乳腺癌病人，随机采 用保留乳房乳腺癌切除术、保留乳房乳腺癌切除术加放疗和全乳房切除术，2002年公布了随访20年的结果，发现三组的无病生存率、无转移生存率及总生存率 也相似，而保留乳房乳腺癌切除术后同侧乳房癌肿复发的几率高于术后加放疗组，从而确定了保乳手术后放疗的必要性。基于以上资料，Fisher提出乳腺癌自 发病开始即是一个全身性疾病，手术范围似不影响治疗结果，并力主缩小范围，而加强术后综合辅助治疗。目前应用的五种手术方式，包括保留乳房乳腺癌切除术均 属治疗性手术，而不是姑息性手术。 1 乳腺癌根治术：手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。有多种切口设 计方法，可采取横或纵行梭形切口，皮肤切除范围一般距肿瘤3cm，手术范围上至锁骨，下至腹直肌上段，外至背阔肌前缘，内至胸骨旁或中线。该术式可清除腋 下组 胸小肌外侧 、腋中组 胸小肌深面 及腋上组 胸小肌内侧 三组淋巴结。乳腺癌根治术的手术创伤较大，故术前必须明确病理诊断，对未确诊者应先将肿 瘤局部切除，立即进行冰冻切片检查，如证实是乳腺癌，随即进行根治术。 2 乳腺癌扩大根治术：即在上述清除腋下、腋中、腋上三组淋巴结的基础上，同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结 即胸骨旁淋巴结 。 3 乳腺癌改良根治术：有两种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；一是保留胸大、小 肌。前者淋巴结清除范围与根治术相仿，后者不能清除腋上组淋巴结。根据大量病例观察，认为、期乳腺癌应用根治术及改良根治术的生存率无明显差异，且该 术式保留了胸肌，术后外观效果较好，目前已成为常用的手术方式。 4 全乳房切除术：手术范围必须切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。该术式适宜于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者。 5 保留乳房的乳腺癌切除术：手术包括完整切除肿块及腋淋巴结清扫。肿块切除时要求肿块周围包裹适量正常乳腺组织，确保切除标本的边缘无肿瘤细胞浸润。术后必须辅以放疗、化疗。前哨淋巴结活检前哨淋巴结指患侧腋窝中接受乳腺癌淋巴引流的第一枚淋巴结，可采用示踪剂显示 后切除活检。根据前哨淋巴结的病理结果预测腋淋巴结是否有肿瘤转移，对淋巴结阴性的乳腺癌病人可不作腋淋巴结清扫。该项工作是20世纪90年代中乳腺外科 的一个里程碑式的进展。前哨淋巴结活检适用于临床腋淋巴结阴性的乳腺癌病人，对临床期的病例其准确性更高。示踪剂有蓝色染料和放射性核素两种。一般注射 于肿瘤周围的乳腺实质内，于腋毛区下缘作切口，先找到蓝染的淋巴管，沿着其引流方向即可发现蓝染的淋巴结即前哨淋巴结。放射性核素常用的有99mTc标记 的硫胶体等，将其注射于肿瘤周围的乳腺实质内，根据放射性胶体颗粒的大小，在一定时间内用γ-计数器探测腋窝区放射性核素热点，热点附近作切口，并在γ- 计数器引导下寻找放射性核素浓聚的淋巴结即前哨淋巴结。前哨淋巴结阳性的乳腺癌病人需作腋淋巴结清扫，阴性