帕金森病的外科治疗-傅先明讲解.pptVIP

帕金森病的外科治疗 　　　安徽省立医院神经外科 　安徽省立体定向神经外科研究所 傅先明 临床表现 1. 震颤 2. 肌强直 3.运动减少 4.姿势障碍 5.自主神经功能障碍 6.脑皮质高级功能障碍 （一） 震颤 震颤（tremor）是因驱动肌和拮抗肌节律性交替收缩所致的异常运动。根据其是否发生在运动过程中，将震颤一般分为运动性和静止性震颤。 震颤通常从一侧上肢开展至下肢和对侧上下肢。严重者可以累及头面部，出现头、下颌、口唇、舌以及咽喉部的震颤。患者的震颤可以主观控制，肢体随意运动时可以减轻或消失，但控制时间不能持久，解除控制后震颤加重。  情绪激动和紧张时加重，睡眠时完全消失。有的病人静止性震颤可与姿位性震颤（postural tremor，5~12Hz）合并出现。震颤是阳性症状，能引起病人及家人的注意而少漏诊。  （二）肌强直 肌僵直（rigidity）即肌张力增高，非常常见，几乎所有的患者都存在（95%以上）。其特点是伸、屈肌张力均增高，在关节作被动运动时，增高的肌张力始终保持一致，感到有均匀一致的阻力，称为铅管样强直 lead pipe rigidity ，不同于锥体系损害所致的强直（铡刀样强直。 如果病人合并震颤时，则被动运动患者肢体时，在均匀一致阻力上中出现间歇性松动现象，称为齿轮状强直（cogwheel rigidity）即齿轮征。 （三）运动减少 运动减少（hypokinesia）或称运动徐缓（bradykinesia），随意运动减少为主，且发动随意运动困难（即启动困难），如起步和转身、卧床时翻身困难。 （四）姿势障碍 姿势反射的重要作用是维持机体的平衡。PD病人的姿势反射障碍，出现立位和行走时的姿势异常。如头、躯体前倾、前臂内收、下肢髋、膝关节轻度屈曲的特殊姿势 。 （五）自主神经功能障碍 病人常常出现大量出汗、皮脂溢出增多、唾液增多（与吞咽减少也有关）、体温增高、下肢水肿和纳差等。 （六）脑皮质高级功能障碍 1.认知损害 自80年代以来，随着神经心理学方法广泛应用，有关PD认知功能改变的报道逐渐增多。 2.精神症状方面 （1）情绪障碍 （2）人格改变 诊断和鉴别诊断 （一）诊断 根据老年人或老年前期好发年龄，缓慢 病，进行性加重的静止性震颤、肌僵直 运动徐缓或运动减少等三大主征，典型 中晚期PD诊断并不困难，具有其中二项 上即可诊断。 （二）鉴别诊断 1、进行性核上性麻痹 2、多系统变性 3、皮质基底节变性 4、弥散型路易小体病 5、原发性震颤 6、老年性震颤 7、帕金森综合征 帕金森病外科手术靶点选择的理论基础 （1）运动丘脑： 40多年前Hassler首次报道丘脑毁损治疗PD，多年来，运动丘脑一直是PD外科手术的重要靶点之一。 2 苍白球内侧部 选择GPi作为手术靶点治疗PD的理论基础 手术毁损阻断GPi运动区细胞活性，降低GPi对运动丘脑的抑制作用，恢复丘脑—皮层正常功能，改善PD运动障碍症状。神经外科的临床研究支持这—理论基础。 GPi的毁损术后的PET研究发现，皮层运动区的活性较术前增加。PD的Gpi慢性电刺激的临床效果和生理效应与毁损术相似，但靶点区域内细胞变化的机理较复杂。 （3）丘脑底核（STN） PD的STN过度兴奋是基底核一丘脑—皮层运动环路中重要的病理生理特征。STN投射到GPi的纤维具有兴奋作用。阻断STN的活性可以降低GPi过度兴奋，类似于苍白球（GPi）毁损术的效果。 从理论上分析，STN毁损或高频刺激对于缓解PD的运动体征较GPi更有效。因为STN影响两个基底（SN和GPi）的传出作用，这一理论已经在动物试验得到证实。 猴子PD模型证明STN毁损能够降低GPi自发性的电活动并消除PD的运动体征，不仅对震颤、僵直和运动缓慢可以有效缓解，而且对轴性症状，如步态、姿势也有作用。 此外，PD模型表明STN毁损可以阻止SNc继续变性，其机理可能是减少兴奋性氨基酸在SNc的释放。STN的慢性电刺激的机理类似于毁损术。 适应症 帕金森病外科治疗成功的关键在于正确的选择病例，人们在决定立体定向手术之前，必须考虑以下几个问题：①是否为帕金森病；②帕金森病的类型和发展阶段；③药物治疗的效果和副作用；④社会、家庭的理解和支持的程度。神经外科医师在综合考虑上述问题后，结合病人的临床症状及CT、MR等提供的影像资料最终得出结论，能否进行立体定向手术，最佳的手术时机是什么时候，手术的最佳靶点选择什么。 DBS手术的基本指征 ①帕金森病诊断明确 ②神经系统无病理发现及衰退性改变 ③年龄小于70岁且具有良好的合作能力 ④良好的社会环境、婚姻状态和自信心。 禁忌症 所有不适应立体定向手术的病人均不适应于DBS，如凝血机制异常，抗血小板药物的