急性爆发型心肌炎讲解.ppt

急性（暴发性）心肌炎--易令医生措手不及的疾病！ 温州市人民医院心内科.王 毅 2014-11-22 关注中青年猝死现象 冠心病，但得到足够重视！ 心力衰歇常常有基础心脏病，易于诊治！ 高血压罕见，但主动脉夹层、嗜铬细胞瘤时常漏网 肺栓塞并非罕见，但难以诊断 心律失常防不胜防 重症心肌炎最容易被忽视 易漏诊的暴发性心肌炎！ 一种可怕现象（各个医院均有碰到） 中青年人 感冒发热/腹痛腹泻--诊上感/急性胃肠炎 用药/输液--猝死（输液室/家里） 尸体解剖，暴发重症心肌炎 纠纷，赔钱，冤！ 是医生诊断意识不强？ 是患者表现不典型？ 心肌炎概述 概念：心肌或心肌间质有炎症 局限/弥漫 急性/慢性 流调：相对发病率不断增加 婴幼儿病情多较重，成年人中青少年较多见 重症心肌炎也不少见 重症心肌炎猝死发生率较高，国内报道占26．4％，仅次于冠心病。 心肌炎 病因 感染性疾病引起： 病毒(嗜心肌柯萨奇病毒、ECHO病毒...)、 细菌、霉菌、立克次体、螺旋体或寄生虫 非感染疾病引起： 过敏或变态反应所致的心肌炎 风湿热、SLE... 化学、物理或药物所致的心肌炎 化学品或药物如吐根素、三价锑、阿霉素等 电解质平衡失调: 均可造成心肌损害 心脏区过度放射，也可引起类似的炎性变化。 中毒 病毒性心肌炎 发病机制 0-3天：病毒感染和复制--直接导致的心肌损伤 3-14天：免疫反应(细胞免疫+体液免疫)+生化机制(细胞因子）--自身免疫介导的心肌损伤 14天后：病毒持续存在+凋亡+免疫反应 病理 炎症：淋巴细胞浸润、心肌细胞坏死 部位：间质、心肌、传导束 心肌活检的局限性--敏感性？特异性？ 病理与临床 心肌间质炎症为主 ECHO：心腔正常，室壁厚 心肌酶学稍升高 舒张性心力衰竭 心肌细胞坏死为主 ECHO：心腔扩大，节段/弥漫收缩减弱/消失 心肌酶学升高明显，快速性心律失常、收缩性心力衰竭 易误诊AMI 伴传导束损害 AVB或束支传导阻滞 病毒性心肌炎 临床表现 咽痛、乏力、发热、咳嗽、咳痰 腹痛、腹泻、恶心、呕吐 胸闷、心慌、胸痛 头晕、气促、少尿 早期：无阳性体征，心动过速或早搏 比较重的体征（提示预后差） 低血压、休克 心音低钝、奔马律 口唇紫绀、血氧饱和度低 面色灰暗 双肺湿罗音 重症心肌炎 临床特点 青年或儿童 重症心肌炎少见 起病急 进展快 合并症多 心衰 心源性休克 阿斯综合征（严重心律失常） 猝死（虽然足够重视，27%） 心包炎 MOF 辅助检查 心电图 心动过速、早搏 ST-T非特异改变 部分类似STEMI，但演变不一样 胸片或CT（@） 心脏增大、胸腔积液、肺水肿 心超 早期：舒张功能不全（间质）室壁增厚 晚期：节段或弥漫性收缩下降 心肌酶学：肌钙蛋白升高，CK-MB升高，肝酶升高 血象：白细胞总数不高，淋巴分类升高 病毒性心肌炎诊断 临床诊断 病毒感染史（@教课书的误导） 一周前V的前驱感染期？ 临床表现：可能与心脏病有关的症状与体征 ECG、心肌标志物 确诊：心内膜心肌活检为金指标 重要，但不方便，阳性率低，特异性差。 鉴别诊断（可能只满足感冒与胃肠炎） 急性肺内感染、肺炎 急性胃肠炎（有多疾病可有胃肠炎表现） 急性心肌梗死 心包炎、肺栓塞、胸膜炎 危险分层 心功能评估 心功能损害程度判断 舒张功能（间质）或收缩功能（心肌）为主 心电评估 有无恶性心律失常（VF/VT） 有无传导阻滞 电紊乱与机械受损并存否？ 病情的急骤进展性！ 重症心肌炎--误诊胃肠炎（2012年） 胡某，ICU7，女46岁，339062。 中上腹痛伴发热4天，胸闷、气短2天。误收消化内科。 BP-80/70，HR68，发绀、双肺干湿罗音，下肢不肿。 血氧54，二氧化碳29。肌钙蛋白升高50倍，CK-MB升高7倍，Pro-BNP9000.内毒素阴性。 胸片大白肺。 气插，支持治疗后好转 病毒性心肌炎--误重症肺炎ARDS(06年) 女17岁 发热5天气短咳嗽2小时。 胸片示大白肺 入插管后收ICU 争论：重症肺炎、ARDS？或重症心肌炎？ 肌钙蛋白T强阳性。 ECG：V4-6导联ST段抬高。ECHO：前壁侧壁下后壁收缩消失。 漂浮导管示PCWP明显升高，给正确的纠正肺水肿治疗，治愈出院。 病毒性心肌炎误诊误治病例--误AMI溶栓 吴某，男45岁，腹泻后，持续压榨样胸痛6小时，伴大汗乏力头晕 ECG：下壁侧壁后壁ST段抬高 TUCC 90分钟CAG完全正常 男20岁，胸痛一天 ECG：广泛前壁ST抬高 CAG正常，及时交待病情。 CAG后5小时SCD 心肌炎的早期“确诊”很重要--可以早期向家属交待病情 详细的病史询问 细仔的体格检查 高度怀疑的病例 一定要查心电图与心肌酶（超敏CTNT） “确诊”后必需认真评估