培训课件-美国成人自发性脑出血治疗指南.pptVIP

手术时机的建议—II类 目前没有明确的证据表明，超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率。12小时内手术清除，特别是用创伤小的方法时，有更多的支持证据。但是在这个时间窗内受治疗的患者数目太少（IIb类，证据水平B）。极早期开颅术可能使再出血的风险加大（IIb类，证据水平B）。 手术时机的建议—III类 可以相当肯定地说，用开颅术延期清除出血的作用非常有限。昏迷的深部出血患者，用开颅术清除脑出血实际上可能使结局更差，不建议采用（III类，证据水平A）。 减压性开颅术的建议 数据太少，目前还不能评论减压性开颅术在改善脑出血结局方面的作用（IIb类，证据水平C）。 12名高血压脑出血患者（平均50岁，19-76岁）接受了减压性开颅术。11名患者（92%）存活并出院，6名（54.5%）用mRS评分0-3分界定为功能预后良好（平均随访17.13月，2-39月）。其中7名有瞳孔异常情况的患者中3名恢复良好，血凝块大于60ml的8名患者中4名恢复良好。 六、预防复发性脑出血的建议 在非急性机构内治疗高血压是降低脑出血风险最重要的措施，对复发性脑出血可能也是如此 (I类,证据水平A)。 吸烟、过度饮酒和可卡因滥用是脑出血的危险因素。为预防脑出血复发，建议停止这些行为(I类,证据水平B)。 常见的问题 是否要降压治疗？ 血压维持在多少合适？ 是否要手术治疗？ 用什么方式手术？ 需要抗癫痫治疗吗？ 甘露醇怎么用？ 要常规预防深静脉血栓吗？ 美国成人自发性脑出血治疗指南（2007） 新疆医科大学第一附属医院 神经外科 汪永新 联合制定 美国心脏协会(AHA) 美国卒中协会(ASA)卒中委员会 高血压研究委员会 护理质量与预后研究跨学科工作组 脑内出血（ICH）占卒中的10％－15％，30天的死亡率为35％~52％，且半数的死亡发生在发病后两天内。 一项纳入1041例ICH患者的研究表明，50％为深部出血，35％为脑叶出血，10％为小脑出血，6％为脑干出血。 出血部位不同，一年时的死亡率各异：深部出血为51％，脑叶出血为57％，小脑出血为42％，脑干出血达65％。 2002年，美国的一项调查表明（67000例ICH患者），仅20％的患者在发病6个月时可独立生活。 概 述 证 据 分 类 Ⅰ类 有证据表明和/或普遍认同支持该措施或治疗有用、有效。 Ⅱ类 关于该措施或治疗的有用性/有效性存在着证据冲突和/或意见分歧 Ⅱa类 大多数证据或意见支持该措施或治疗 Ⅱb类 有用性/有效性未能得到证据或意见的充分证实 Ⅲ类 有证据表明和/或普遍认同认为该措施或治疗无用/无效，而且某些情况下甚至可能有害。 治疗建议的证据水平 A 资料来自于多个随机临床试验 B 资料来自于单个随机试验或非随机研究 C 专家共识 诊断建议的证据水平 A 资料来自于多个采用参考标准进行盲法评价的前瞻性队列研究 B 资料来自于一个单独的A 级研究或者一个或多个病例对照研究或者采用参考标准未进行盲法评价的的研究 C 专家共识 一、急诊诊断和评估脑出血 的建议 脑出血是急症，经常有早期持续出血和进行性恶化，严重的临床功能缺损，导致高死亡率和患病率，应及时识别和确诊 ( I类, 证据水平A)。 CT和磁共振都是初步影像检查的首选 ( I类, 证据水平A)；如果有磁共振检查禁忌，应当查CT ( I类, 证据水平A)。 诊断评价-解读 典型的临床表现包括头痛、呕吐、突发的局灶性神经功能缺损，及意识障碍，且在数分钟或数小时内会进展。 CT和MR在发现急性ICH、血肿形态及出血部位、血肿扩大方面无明显差别。 CT在发现血肿破入脑室具有优越性，然而MR在发现潜在的结构损害、血肿周围水肿程度及脑疝方面较好。 诊断评价-解读 血管造影的指征包括SAH、异常钙化、明显的血管畸形、异常的出血部位； 不明原因的出血如孤立的脑室出血也需行血管造影。 高血压和深部出血的老年患者应避免血管造影。 诊断评价-解读 ICH患者常规实验室检查包括血常规、电解质、肾功能、心电图、胸片、凝血功能。 二、急性脑内出血或脑室出血 的药物治疗 ICH总体治疗方法： 脑内出血潜在治疗包括发病一小时内阻止或延缓继续出血；血液清除以减轻机械或化学因素造成的脑损伤；并发症的治疗包括颅内压升高和脑灌注压下降，及一般支持治疗。 优良的临床规范包括气道、氧合作用、循环、血糖、发热及营养，以及预防深静脉血栓。但是，由于缺乏内科或外科治疗的随机试验，直到现在世界范围治疗ICH仍存在较大差异。 ICH内科治疗试验 重组活化Ⅶ因子试验 大样本、随机、剂量扩大的试验共纳入399例ICH患者，在发病3小时内行CT检查且在CT检查后一小时随