培训课件-病例分析放疗科例深静脉置管后血栓分析.pptVIP

放疗科4例深静脉置管术后血栓形成病例分析 桓兴放疗科学术交流专用 桓兴病区放疗科 程国威 4例病历简单汇报 病历特点分析 处理及应对措施 疾病认识 经验教训总结 国内外动态 预案讨论 报告过程 桓兴放疗科学术交流专用 病历资料 4例病历简单汇报 桓兴放疗科学术交流专用 附分析统计表 4例病历简单汇报 桓兴放疗科学术交流专用 我科置管患者特点及适应症： 我病区收治胸部肿瘤患者，以食管癌肺癌居多，放射靶区为纵隔或肺部、锁骨上下区，且固定体位需要扣体膜，故绝大多数采用PICC置管而非CVC。 我病区设定置管适应症为：治疗计划中需长时间输液、同步放化疗、中心静脉营养、需每日多次输液患者（增敏剂、甘露醇）、以及经护理人员实践和评估认定外周静脉条件差，无法浅静脉输液者。 禁忌症：肘部静脉闭塞或条件差；穿刺部位感染或损伤、水肿；乳腺癌术后患侧上肢；既往有血栓病史；严重的血小板计数增加或减少者；明显的凝血功能异常（PT、D-D）；上腔静脉综合征（行CVC及PICC者）锁骨上淋巴结转移（行CVC者）；全身感染未控；医从性顺应性差者。 高危患者或相对禁忌症：高龄、肥胖、心脑血管病史、高血脂、糖尿病史、大手术后1-2周、卧床时间长，患肢需制动或因疼痛等原因活动受限者。 病例特点分析 桓兴放疗科学术交流专用 目前我科对于置管患者的一些常规共识和做法： 置管前如患者血小板计数超过300x109/L，如无明确禁忌症将推荐其口服阿司匹林直至拔管，高血脂患者将瞩其口服降脂药物。 置管期间如患者出现静脉炎症状（肿痛热等），一律先行血管彩超排查，排除血栓后方能按静脉炎对症处理。 如无异常症状，常规4周时、拔管前复查血管彩超。 出现导管相关事件（感染、血栓）后，一律请置管室先行评估，是否拔管。 明确血栓、疑为高凝状态患者一律需要进行院内/院外会诊。（由于院外请会诊程序复杂，我科目前习惯建议患者综合医院血管外科就诊） 病例特点分析 桓兴放疗科学术交流专用 4例并发深静脉血栓患者性别男2例，女2例;肺癌2例，食管癌2例。 均为同步放化疗患者，放疗靶区均为纵隔和肺部，均都使用顺铂。 均为肿瘤Ⅲ、Ⅳ期患者。 置管前均按规范进行了严格筛查和评估，复查血常规及凝血功能均无明显异常，符合适应症，无绝对禁忌症。 均按规范严格进行血管彩超复查并经血管彩超确诊。 病例特点分析 桓兴放疗科学术交流专用 患者治疗期间输注和口服药物均为常见肿瘤科普通用药，无特殊药品使用。全部病例未使用高渗溶液和肠外营养液。 均进行了院内/外会诊，提供了专业的抗凝指导意见并付诸实施。 发生血栓时间:2例分别为置管后第13天、15天；1例第28天，1例为51天。 仅1例自感颈部不适，其余3例全程均无典型血栓症状。 2例发现后即拔除导管进行抗凝，效果好。1例股静脉置管先保留管抗凝，效果不佳，拔管后继续抗凝血栓好转。1例未拔管抗凝中，血栓无变化。 病例特点分析 桓兴放疗科学术交流专用 特殊病例分析： 杨凤春，女性SCLC(ED期)+SVC患者。 入院时行常规双上肢、双颈、双锁骨上血管超声检查时发现呈高凝状态，经会诊后给予低分子肝素+阿司匹林抗凝、祛聚治疗2周。此后持续口服阿司匹林维持。 因其避免上肢输液，下肢外周血管条件差，不适合反复浅静脉穿刺，而其治疗需同步化疗（EP，5d/周期)，请示上级医师后指示行股静脉穿刺置管。 期间多次复查上肢血管彩超示高凝状态消失，4周时下肢血管彩超亦无异常。 全程无明显典型血栓症状。 置管室及会诊意见先暂不拔管，抗凝后血栓加重，后拔除导管后抗凝效果好，血栓消失。已出院。 可能因素： 股静脉置管本身血栓几率明显高于PICC和CVC，国内有报道为21.5%，PICC为近10%，而锁骨下为1.9%。 患者卧床时间较其他患者多。 因合并SVC，口服利尿剂，加重了血液浓缩，促进高凝状态形成。 化疗药物刺激。 纵隔肿物占位，压迫可至血管管腔狭窄、静脉流速减慢、回流受阻。 病例特点分析 桓兴放疗科学术交流专用 病例分析 （其余3例） 3例中1例为常规复查时间点发现，1例为出现轻微症状后急查，1例无症状为科室进行全病区置管患者筛查时查出。 3例患者经当时拔出导管及抗凝治疗5-7天后，B超检查提示血栓不同程度缩小、好转。 全程无明显型血栓症状。 可能因素： 化疗药物刺激。 患者本身血管条件差。 置管时是否存在动作粗糙、反复操作引起的血管内皮损伤。 3例存在摄入量不足， 2例食管癌患者体重下降，体液损失可能导致血液粘稠进入高凝。 3例中也有2例纵隔肿物（淋巴结）占位，压迫可至血管管腔狭窄、静脉流速减慢、回流受阻。 病例特点分析 桓兴放疗科学术交流专用 处理及应对措施： 科室主管医生发现血栓报告后，均能第一时间通知置管室，立即开始初期的低分子肝素抗凝治疗，而后根据患