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医院感染控制管理质量考评表 (自查) 201 年 月 日 第1页 项目 质量标准 考核方法 扣分原因 扣分 月 月 月 制 度 人 员 管 理30% 1.健全医院感染管理制度，定期组织培训、考核 1.查看制度是否齐全 2.查看培训及考核记录 3.提问1—2名护士院感相关知识 ⑴制度及资料不齐全 1 ⑵ 无定期组织培训考核，参加人员无签字 1 ⑶ 护士院感相关知识不够熟悉 1 ⑷护士院感相关知识不知晓 1 2.严格执行无菌技术操作规范 1.现场查看一名护士加药、注射等操作是否规范 2.查看抗菌药、化疗药是否现用现配 3.查看抽出、开启的药液及治疗巾是否注明时间，有无过期 ⑴加药、注射不规范 ⑵ 操作跨越无菌区 各扣1 ⑶溶媒无注明开启时间 ⑷溶媒开启＞24小时 各扣1 ⑸抽出的药液无注明时间 ⑹抽出的药液＞2小时 各扣1 ⑺稀释的肝素钠无注明时间 ⑻稀释的肝素钠＞4小时 各扣1 ⑼抗菌药、化疗药未现用现配 1 ⑽治疗巾无注明使用时间子 ⑾治疗巾使用＞4小时 各扣1 3.手卫生的依从性符合《医务人员手卫生规范》 1.现场查看洗手设施是否齐全 2.现场查看一名护士是否按规范洗手，手套使用是否规范 3.提问一名护士洗手原则/指征 4.现场查看一名工人手卫生、手套使用是否规范 ⑴洗手设施每缺一项 ⑵ 洗手设施不符合规范 各扣1 ⑶ 治疗车、护理车、查房车、换药车等无备速干手消毒液 各扣1 ⑷未按洗手指征洗手 ⑸护士未掌握正确的六步洗手法 各扣1 ⑹手套使用不规范 1 ⑺护士对洗手原则/洗手指征不够熟悉 1 ⑻护士对洗手原则/洗手指征不知晓 2 4.职业防护用品充足，护理人员个人防护用品的使用、防护措施符合《医院隔离技术规范》中的相关规定，掌握职业暴露的报告与处置流程 1.查看科室个人防护用品数量 2.查看护士标准预防措施是否落实到位 3.提问护士标准预防相关知识、职业暴露的处置与报告流程 4.查看医务人员职业暴露登记本 ⑴无配备防护用品 1 ⑵ 护士未掌握个人防护用品的使用 1 ⑶护士未按标准预防原则做好个人防护 1 ⑷护士不知晓标准预防原则、概念、具体措施 各扣1 ⑸护士不熟悉职业暴露后报告处理流程 1 ⑹科室未建立职业暴露登记本 1 无 菌 物 品 外 用 消 毒 药 品 管 理 30% 5.无菌物品贮存、包装符合规范要求 1.现场查看无菌物品贮存、包装是否符合规范 2.包外灭菌化学指示物变色是否合格等 3.各种灭菌罐、灭菌包等的使用规范、无过期 ⑴无菌物品无专柜放置 ⑵无菌柜有积灰或霉斑 各扣1 ⑶ 包装材料或容器不符合要求 1 ⑷ 纺织品包装无使用次数记录、有污迹，破损 1 ⑸无菌包体积、重量不规范 1 ⑹灭菌包无包外化学指示物或变色不合格 2 ⑺无菌包外物品名称标识不醒目 1 ⑻无按规范书写灭菌及失效时间 1 ⑼开启无菌包无注明开启使用时间 1 ⑽无菌包开启时间超过24小时 1 ⑾无菌包潮湿 ⑿每发现一件物品过期 各扣2 ⒀使用中灭菌罐关闭不全 1 6.一次性物品管理符合标准 1.现场查看无菌柜内一次性物品有无去除外包装、有无过期、存放是否规范 2.是否存在一次性物品重复使用（或查看一次性物品领用量和使用量是否相符） ⑴ 无菌柜内一次性物品未去除外包装 1 ⑵一次性物品重复使用 1 ⑶每发现一件物品过期 1 ⑷棉签无开启使用时间 1 ⑸无菌物品与非无菌物品混放 1 7.外用消毒药品存放、使用符合管理规范 1.现场查看消毒药品贮存有无加锁、过期、标签是否清晰 2.查消毒液配置使用登记本 3.查有无监测试纸，监测使用中的消毒剂浓度 4.提问一名护士消毒剂配制方法及注意事项 ⑴ 无专柜放置，加锁 ⑵ 无归类放置，柜内不整洁、潮湿 各扣1 ⑶消毒液标签不清晰 1 ⑷消毒液每过期1瓶 2 ⑸无消毒课剂测试纸 ⑹消毒剂测试纸过期 各扣1 ⑺安尔碘无注明开启时间 ⑻安尔碘开启后＞7天 各扣1 ⑼含氯消毒液无现配现用 1 ⑽无消毒液配剂使