培训课件-心内二科肺栓塞.pptVIP

更合理的安排不同检查手段的次序 简化诊断步骤 避免遗漏关键检查项目 缩短确诊所需要的时间 减少有创性检查所可能带来的并发症 降低医疗费用 达到提高诊断效率，降低误诊漏诊率的目的 最终改善患者预后 合理PTE诊断策略的目标 中华医学会呼吸病学分会推荐的诊断步骤： 临床疑似诊断（疑诊） 确定诊断（确诊） 致病因素的诊断（求因） 特点： 科学评价每个步骤中所包含的不同检查手段的诊断价值 各单位可根据各自设备条件的不同，合理安排检查程序 思维框架简单明了，可操作性和实用性强 适用范围广 ——比较适合国内情况的诊断策略 根据临床情况疑诊PTE 存在危险因素，特别是并存多个危险因素 有临床症状、体征 不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克 伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛 行心电图、Ｘ线胸片、动脉血气分析等基本检查 尽快常规行D－二聚体检测（ELISA法） 超声心动图检查 + 下肢静脉超声检查 迅速得到结果并可在床旁进行 提示诊断和排除其他疾病 对疑诊病例合理安排进一步检查以明确PTE诊断 四项确诊手段： - 核素肺通气/灌注扫描（V/Q scan） - 螺旋CT（SCT）肺动脉造影/电子束CT（CTPA/EBCT） - 磁共振成像肺动脉造影（MRPA） - 肺动脉造影（PAA） 上述四项检查均可同时进行下腔静脉系检查 检查措施的选择 - 有赖于操作、阅片者的经验和医院的具体情况 - 必要时需要多种确诊措施的相互结合 - 针对不同检查措施的敏感性与特异性 - 各种检查的应用定位还需进一步的临床研究证实 寻找PTE的成因和危险因素 成因 超声检查、核素或X线静脉造影、CTV、MRV等 ——积极明确是否并存DVT VTE危险因素 进行临床评估并安排相关检查 尽可能发现危险因素，并据以采取相应措施 ——危险因素包括原发性和继发性两类 综上所述，归纳PTE诊断策略与步骤 根据临床情况疑诊PTE（疑诊） 危险因素、临床 ECG、X线胸片、ABG D-Dimer检测（ELISA） 超声检查：心脏，下肢静脉 对疑诊病例合理安排进行确诊检查（确诊） 核素，SCTPA/EBCTPA，MRPA，肺动脉造影 寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因） 症状 ——非特异性，务需提高警惕 呼吸困难 （84%～90%） 劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因及是否是突然发生等。 以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别。 胸痛（40%-70%） 胸膜炎性胸痛 心绞痛样胸痛 晕厥（11%-20%） 可为首发症状。 急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成。 咯血（11%-30%） 休克----肘静脉压监测的重要性 烦躁不安、惊恐 其他，深静脉血栓表现等 体征 呼吸 / 肺部体征 呼吸频率增加 紫绀 细湿罗音， 哮鸣音 胸膜炎 / 胸水的体征 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时提示肺梗塞 肺野血管杂音 肺实变 / 肺不张征 心血管体征 心动过速 右心扩大征 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂 收缩期喷射性杂音 三尖瓣返流性杂音 右心室奔马律 颈静脉怒张和肝颈返流征 / 肝大 / 下肢水肿 深静脉血栓的相应体征 下肢静脉 75%～90%肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统（包括股髂静脉），50%左右的下肢深静脉血栓形成的患者可并发肺栓塞，因此，下肢深静脉血栓形成（DVT）是肺栓塞的标志（marker）。 腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应明显；慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂。 水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，两下肢周径相差1.0 cm 即有诊断意义。约50%下肢静脉血栓形成患者物理检查正常。 临床表现 肺栓塞及梗塞症候群 肺动脉高压及右心功能不全症候群 低心排症候群 深静脉血栓症候群 肺栓塞的症状、体征均不具有特异性要善于从临床征候群中发现问题 ——脑中有“弦”需及时行辅助检查确诊 误 诊 急性心肌梗塞 心绞痛 心力衰竭 胸膜炎 支气管哮喘 气胸 主动脉瘤裂 呼吸困难表现为在数周内进行性加重， 无其他原因解释的 低氧血症，晕厥，低血压，休克 应想到肺栓塞（PE）的可能。 诊断要点 1、较长时间卧床，突发的呼吸困难，低氧血症，晕厥，低血压，休克，胸痛 2、EKG提示急性右心负荷改变（SⅠ，QⅢ，TⅢ型，心前导联T波倒置）完全或不完全右束支传导阻滞 。 3、动脉血气提示低氧血症PaO2下降 4、D-二聚体增高强阳性 500mg／l 。对PTE诊断敏感性达92％～100％，特异性较 5、肺部螺旋CT扫描和腔静脉及下肢扫描提示血栓表现 6、肺扫描提示肺动脉栓塞区有充盈缺损 可以发现肺