培训课件-急诊脑出血护理查房.pptVIP

护理查房——脑出血 Changzhou University 护理诊断、目标、措施 健康教育 目 录 疾病介绍 护理评估 疾病介绍 脑出血：是指脑动脉、静脉或毛细血管破裂导致脑实质内的出血。脑出血分为外伤性和非外伤性。 概念 在非外伤性脑出血中，又分为继发性和原发性脑出血。 继发性脑出血系某种原发性血管病变所致的脑出血，如血液病、结缔组织病、脑肿瘤、脑血管畸形、脑血管淀粉样变性等。 原发性脑出血是在动脉硬化的基础上，脑动脉的破裂导致脑实质内的出血。 高血压病导致的脑动脉硬化引起的脑出血又称为高血压动脉硬化性脑出血或高血压性脑出血，老年人中更为多见。 疾病介绍 概念 疾病介绍 病因 　高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）； 　先天性动脉瘤； 　颅内动-静脉畸形； 　脑动脉炎及血液病。　　 疾病介绍 运动和语言障碍运动障碍以偏瘫较为多见；言语障碍表现为失语和言语含糊不清。 呕吐可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。 意识障碍表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。 眼部症状瞳孔不等大常发生于颅内压增高的患者；还可以有偏盲和眼球活动障碍，如脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧。 头痛头晕头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。 疾病介绍 临床表现 姓名：朱美平 性别：女 年龄：54岁 科室：NSICU 主诉：突发左侧肢体无力5小时 入院诊断：高血压脑出血 右侧基底节出血 高血压病（3级） 护理评估 1、病人一般资料 护理评估 2、现病史 患者5小时前无明显诱因下突发左侧肢体无力，伴恶心，未呕吐，无昏迷，无肢体抽搐，无大小便失禁。被家人送至我院就诊，急诊查头颅CT示：右侧基底节血肿。急诊拟“高血压脑出血，右侧基底节出血”收住入院，进一步诊疗。患者病程中无昏迷，无畏寒发热，无四肢抽搐，无大小便失禁。 护理评估 3、既往史 否认“高血压、糖尿病”病史，否认精神病等病史。否认有“肝炎”、“结核”等传染病病史。否认食物药物过敏史，否认手术、外伤及输血史。 4、个人史 生于当地，未到过有传染病流行的地区，无烟酒嗜好，已婚，1-0-0-1，月经史：14岁（3-5天/28-30天）50岁绝经。夫妻关系和睦。 5、家族史 无家族性遗传性疾病 护理评估 6、体格检查、实验室及器械检查 体温 37℃ 脉搏 80次/分 呼吸 15次/分 血压 160/90 mmHg 双侧瞳孔3mm，对光反射灵敏。颈无强直。呼吸平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。腹平软，肝脾肋下未及，脊柱四肢无畸形，左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级，生理反射存在，左侧巴氏征（+），右侧巴氏征（—）。头颅CT示：右侧基底节区血肿。 治疗原则 安静卧床，脱水降颅压，防治继续出血，加强护理，防治并发症，以挽救生命，降低死亡率，残疾率，减少复发。 体位:抬高床头15-30°。保持头与脊柱同一直线、避免过伸过屈。 病情观察和记录：观察记录病人的意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征。注意病人的电解质平衡，要防止钠潴留和低钾血症。 对抗脑水肿：头部降温，遵医嘱使用20%甘露醇、速尿、白蛋白。 适度换气：利用人工呼吸给氧，降低动脉血二氧化碳分压。 护理诊断、目标、措施 P1：潜在并发症：颅内压增高、脑疝 目标：病人体征平稳，未诱发脑疝 疼痛发作时，协助患者舒适卧位，安抚病人，教会患者按摩法，分散患者的注意力，如听音乐、深呼吸，保持病室安静。 使用床栏，防止患者坠床或受伤。 指导病人进行有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的。? 遵医嘱使用改解痉镇痛药物，并观察其用药时间，效果并记录。 进行护理操作时动作轻柔、迅速，避免给病人带来痛苦 护理诊断、目标、措施 P2：头痛 与血液刺激或颅内压增高有关 目标：病人疼痛减轻 病人平卧，抬高床头15°～30°，头偏向一侧。 加强呼吸道护理，保持呼吸道通畅。 加强鼻饲流质的护理，防止食物反流、误吸及 窒息发生 加强生活护理及基础护理。 防止病人自伤、坠床。 肢体被动活动，每4～8小时1次。 护理诊断、目标、措施 P3：意识障碍 与脑出血、脑水肿、颅内压 升高有关 目标：病人的生活需要得到满足，病人不发生继发性损伤。 做好心理护理，讲解卧床的重要性。 加床栏，以防坠床，必要时专人看护。 适当约束，减少能量消耗，避免颅内压进一步增高,避免造成末梢血液回流障碍， 加强皮肤护理，做好基础护理：及时更换污染、渗湿的衣服；保持床单位平整清洁、修剪病人指甲，必要时给病人戴手套，防止抓伤。 将日常