培训课件-肺血栓栓塞与深静脉血栓形成.pptVIP

机 械 方 法 医用长筒弹力袜(elastic stocking，ES) 活动跖趾关节、踝关节及刺激腓肠肌 间歇冲气压缩装置（intermittent pneumatic compression，IPC） 序贯压缩泵(Sequential compression devices，SCD) 药 物 预 防 小剂量肝素（low dose unfractionated heparin LDUH） 调节剂量肝素(adjusted-dose heparin ADH） 低分子肝素(low molecular weight heparins LMWH) 华法令 右旋糖酐 小剂量肝素（LDUH） 5000IU，q8h或q12h，手术病人术前2小时开始给药，用至病人能下床活动 适用于DVT中危的普通外科病人和内科病人，可降低50%~70%VTE危险，但对DVT高危患者如髋部骨折及髋关节置换术、耻骨上前列腺及膀胱切除术及严重创伤患者不是非常有效 无须实验室监测，廉价安全 低分子肝素(LMWH) 有更强的抗Xa活性，抗血栓作用较强 半衰期长，生物利用度高，使用方便，皮下注射，无须实验室监测，出血副作用小 在普通外科手术及患者群体中的预防效果优于普通肝素，在高危人群中作为预防用药，如髋或膝关节置换术、脊髓损伤、缺血性卒中及多处创伤的患者 内科病人 推荐预防措施 内科ICU（包括肿瘤、卧床、心衰、严重肺部疾病） LDUH q12h or q8h,or LMWH ES or SCD(有抗凝禁忌证时) 急性心梗 LDUH 5000IU q12h or q8h皮下注射，或治疗量肝素皮下给药或静脉注射 出血性卒中 SCD 急性脊髓损伤 LMWH；或ES、SCD联合LMWH或LDUH 推 荐 预 防 措 施(1) 推 荐 预 防 措 施(2) 外科病人 推荐预防措施 创伤 LMWH，ES，和/或SCD（创伤早期有LDUH使用禁忌证时） 神经外科 SCD联合或不联合使用ES；术后可使用LDUH或LMWH配合机械预防方法 普通外科高危病人 （无重大外科手术、年龄60岁或有其它危险因素；大型外科手术，年龄40岁或有其它危险因素） LDUH，LMWH，or SCD；机械预防方法配合使用LDUH或LMWH ES or SCD（术后早期抗凝禁忌时） 骨外科手术 （髋关节置换术，膝关节置换术，髋关节骨折) LMWH 或口服华法令；可考虑合并使用ES 或SCD； 不推荐使用LDUH 总 结 概念 流行病学 血栓形成的因素分析 诊断手段及进展 治疗方法 预防 轨道征 评估PTE严重度 CT定量PTE阻塞程度指数 CT测量评价右心功能 CT定量PTE阻塞程度指数(1) 以段动脉为单位，段动脉阻塞记１分 双肺按20个肺段计算，即上肺３个段，右中叶或左舌叶２个段，下肺５个段 阻塞系数：部分阻塞系数为１，完全阻塞系数为２ 病人的最大阻塞指数为40 病人血管阻塞百分比＝（阻塞的部位的值×阻塞系数）／40×100% CT定量PTE阻塞程度指数(2) 与肺动脉造影的阻塞指数比较：两者相关性好(r=0.867)，且观察者间的一致性好(r=0.944) 与超声心动图比较，阻塞指数以40%为临界值，大于临界值的病人90%在超声心动图上显示右心室扩张 　　　　　　　　　 CT定量PTE阻塞程度指数(3) 研究表明： 在严重PTE组， CT定量PTE指数为54%，明显高于非严重组(24%) PTE指数60%为界，低于该界值的病例52/53例(98%)存活，高于该界值的病例5/6例死亡(83%) MSCT技术优势 扫描时间短（16层CT仅需5秒）—减少呼吸、心脏运动伪影 造影剂低浓度较快速度注入—可显示小血栓，降低上腔静脉伪影，提高空间分辨率 工作站可提供滚动或电影模式图片，多平面重建 层厚1mm时，亚段肺动脉显示率94% 超声心动图 大面积PE首选检查，有诊断价值 对于非大面积PE仅在少数情况下有支持诊断意义 经食道UCG能更明确显示肺动脉和心内血栓，使诊断的正确性提高 可在心肺复苏过程中使用 急诊影像学检查 床旁UCG CTPA 可疑大面积PE影像学检查应在1小时完成 疑非大面积PE影像检查应在24小时完成 PTE 的治疗方法 PTE-DVT的溶栓治疗进展 溶栓疗法 一些特殊情况下的溶栓疗法 深静脉血栓的溶栓治疗 现代溶栓治疗临床设计特点 溶栓药高浓度大剂量(国内中剂量)较短时间静脉滴入，溶栓效果明显，出血并发症低 少部分PTE患者接受肺动脉造影，多数患者进行肺灌注扫描、CTPA等无创检查，避免溶栓治疗后穿刺部位血肿 对血压正常，超声心动图显示右心负荷增加的次大面积PTE即“血流动力学濒临不稳定状态者”溶