培训课件-重症社区获得性肺炎hxg.pptVIP

* * Slide * Fein Feinsilver：抗生素治疗失败的肺炎分类 吸收缓慢肺炎 无反应肺炎 进行性肺炎 * 概念上的统一 进展性肺炎：短期，24 ～ 48 h 无反应性肺炎：临床症状体征，3～7d 不吸收肺炎：影像学的改变。2 ～ 4 W Slide * 治疗失败的胸部影像学改变 61%是无反应肺炎 39%是进展性肺炎 治疗失败最主要的原因是感染 Slide * 抗生素治疗失败的预后 10-25%CAP对抗生素治疗无效 10%危及生命 尽管抗生素治疗,死亡率仍为4-14% Slide * 治疗反应差 抗生素选择 非感染疾病 少见病原菌 并发症 Slide * 常见的耐药菌 PR肺链 MDR 流感嗜血杆菌 铜绿假单胞菌 其他耐药的G-菌 MRSA Slide * 少见病原菌 结核分枝杆菌 新生隐球菌 荚膜组织胞浆菌 芽生皮炎菌 肺孢子菌 放线菌 鹦武热 Q热 抗生素治疗失败肺炎的原因 感染因素 ~ 40% : 耐药病原体 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 绿脓杆菌 军团菌 少见病原体: 结核分支杆菌 曲菌/ 真菌 奴卡氏菌 卡氏肺孢子虫肺炎 非感染因素 ~ 15% 新生物 肺出血 肺水肿 BOOP 嗜酸性肺炎 药物诱发浸润 血管炎 病因不明 ~ 45% * Slide * 继发于支气管内病变或无阻塞性肺炎、叶不张 乳腺或结肠癌转移, 肾细胞癌转移或黑色素瘤 支气管源性癌 类癌 Slide * 处理时机 抗生素治疗24h 临床恶化 抗生素治疗72h 临床情况不稳 抗生素治疗7天出现无法解释的治疗反应缓慢 Slide * 无反应CAP的病因和类型 无改善 早期（治疗 72h）：正常 延期（治疗 72h） ：√耐药 √肺炎旁渗液/脓胸 √医院二重感染（NP、肺外） √非感染：BOOP、肺栓塞、充血性心衰、血管炎、药物热 Slide * 无反应CAP的病因和类型 恶化或进展 早期（治疗 72h）：病情严重、耐药、迁徙性感染、误诊 延期（治疗 72h） ：医院二重感染、合并症恶化、夹杂非感染性疾病 Slide * 解决治疗失败的程序 寻找少见或引起混合或二重感染的耐药菌 肺部感染病灶引流受阻 模拟肺炎的非感染疾病 对策 升级治疗 诊断试验 治疗转变 * Slide * 对不吸收肺炎的挑战 The challengeof nonresolving pneumonia 关键是要认识影像学吸收的规律 Slide * 影响胸片吸收因素 宿主 微生物 Slide * 肺炎完全吸收时间 2周50% 4周66.7% 其它研究完全吸收时间 2周仅12.5% 4周达 41% Slide * 肺炎吸收预计时间 病原菌 影像完全吸收的时间 疤痕, 残留损伤的机会 肺链 非菌血症 1-3 月 Rare极少 支原体肺炎 2周-2月 极少Rare 衣原体属肺炎 1-3 月 少见Infrequent 军团菌属肺炎 2-6月 10%-25% 金葡菌肺炎 3-5 月 多见Frequent 肠GNB 3-5月 多见Frequent 病毒 不详 Varicella肺炎: 弥漫性点状 钙化; 不典型麻疹: 结节 VOL 113 / NO 1 / JANUARY 2003 / POSTGRADUATE MEDICINE * 影响肺炎消散速度的因素 年龄 ≤50y 4周内吸收 90% 50y 4周内吸收 30% 严重程度 轻中症CAP 3～4周 重 症CAP 10周 Slide * 检查 微生物 呼吸道标本 血液 抗原 血清学 支纤镜 BAL PSB 细胞及组织活检 放射学检查 CT 寻找感染部位 阻塞 脓肿及肺外感染部位 Slide * 支纤镜检查的临床意义 支纤镜 277例治疗失败 对细菌诊断帮助大 分枝杆菌 军团菌 a-溶血性链球菌 莫拉菌属 厌氧菌 病毒 腺病毒 非感染性病因 Slide * 影像学研究Imaging studies CT评价治疗失败 有助于发现间质异常如肺气肿, 气腔疾病,间质疾病, 结节 有助于局灶性感染如肺脓肿和脓胸 帮助指导活检 Slide * 抗生素疗程 Slide * 决定抗生素疗程的因素 宿主因素 病原体 药物 感染部位 * 肺部感染微生物治疗疗程 感染病原或类型 疗 程 肺炎链球菌肺炎 热退后3~5天 （最短5天） 肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌肺炎 3周，常达6周 葡萄球菌肺炎 3~4周 卡氏肺孢子虫肺炎：AIDS 3周 其他免疫抑制宿主 2周 军团菌、支原体、衣原体肺炎 2~3周 肺脓肿 通常4~6周 （热退后4~5天改口服） 把握时机，整体观念 提前治疗点，把握黄金时段 全面、系