培训课件-社区获得性肺炎诊断和治疗指南2015.pptVIP

* 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 （2015年版） 红河州第三人民医院呼吸内科 李艳萍 * 根据中华医学会呼吸病分会感染学组瞿介明教授在2015年9月贵阳呼吸病年会上的社区获得性肺炎诊治指南解读制作。 * 是指在医院外罹患的感染性肺实质 含肺泡壁即广义上的肺间质 炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 社区获得性肺炎 community-acquired-penumonia，CAP * 中国成人CAP病原学特点 肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP重要致病原，部分地区报道了对大环内酯类的体外高耐药率。 和普通人群相比，高龄或存在基础疾病患者革兰氏阴性菌更加常见。 CA-MRSA罕见。 呼吸道病毒检出率可达1/3，是CAP不可忽视的致病菌，其临床意义值得深入研究。 * 诊治思路 第一步：判断CAP诊断是否成立； 对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感 染及非感染病因进行鉴别。 第二步：评估CAP病情严重程度； 选择治疗场所。 第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险。 第四步：合理安排病原学检查； 及时启动经验性抗感染治疗。 第五步：动态评估CAP经验性抗感染治疗效果； 初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案。 第六步：治疗后随访；健康教育。 * 不同类型病原体肺炎的临床表现 可能病原体 典型临床特征及危险因素 细菌 急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白细胞数明显升高，CRP升高，肺部实变体征或湿罗音，影像学可表现为肺泡浸润或叶段实变（ⅡB） 支原体、 衣原体 年龄小于60岁，基础疾病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞＜10 x109／L，影像学可表现为小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变（ⅡB） 病毒 多数具有季节性，可有流行病学接触史，急性上呼吸道症状，肌痛，外周血白血病正常或降低、PCT＜0.1ng/ml，抗菌治疗无效，影像学表现为双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影、可伴有实变（ⅡB） * 严重程度评估和住院治疗标准 建议采用CURB-65评分（ⅡB） 任何评分系统用于临床都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断 CURB-65评分0-1分，原则上门诊治疗即可； 2分建议住院或严格随访的院外治疗； 3-5分应住院治疗（ⅡA） * 社区获得性肺炎CURB-65评分 临床指标 分值 意识障碍 1 血尿素氮＞7mmol/L（19mg/L） 1 呼吸频率≥30次/分 1 收缩压＜90mmHg或舒张压≤60mmHg 1 年龄≥65岁 1 总评分分值 * CURB-65评分 死亡率（%） 建议 0 0.6 低危，院外治疗 1 2.7 2 6.8 短期住院，或密切观察下院外治疗 3 14 重症肺炎，住院或ICU治疗 4或5 27.8 * 重症CAP诊断标准 符合以下1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时建议收住ICU（ⅡA） —主要标准： ①需要气管插管行机械通气治疗 ②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗 —次要标准： ①呼吸频率≥30次/分；②多肺叶浸润；③ Pa02／Fi02≤250mmHg；④意识障碍和/或定向障碍；⑤血尿素氮≥20mg/dl；⑥收缩压＜90mmHg需要积极的液体复苏。 * CAP特定临床情况下建议进行的病原学检查 临床情况 痰涂片及培养 血培养 胸腔积液培养 支原体、衣原体、军团菌 呼吸道病毒筛查 LP1尿抗原 SP尿抗原 真菌抗原 结核筛查 群聚性发病 √ √ √ 初始经验性治疗无效 √ √ √ √ √ √ 重症CAP √ √ √ √ √ √ 特殊影像学表现 坏死性肺炎或合并有空洞 √ √ √ √ 合并胸腔积液 √ √ √ √ √ √ √ 双肺多叶病灶 √ √ √ √ √ √ 基础疾病 合并COPD √ √ 合并结构性肺疾病 √ √ 免疫缺陷 √ √ √ √ √ √ √ √ 发病前2周外出旅行史 √ * 痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理：痰是最方便和无创伤性病原学诊断标本，但咳痰易遭口咽部细菌污染。因此痰标本质量好坏、送检及时与否、实验室质控如何，直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范。 * 1 采集：须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选，1次即可。 2 送检：尽快送检，不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存 疑为肺炎链球菌感染不在此列 ，保存标本应在24h内处理。 3