培训课件-儿童CAP研究进展.pptVIP

* * ㈡ 抗感染治疗 ： I. 经验性治疗 II.目标治疗 儿童CAP 的经验治疗须考虑以下因素： ⑴病原学及年龄特点 ⑵病情评估 ⑶细菌耐药 ⑷给药途径 ⑸院外治疗情况 ⑹药物不良反应 * * ⑴病原学： 目前儿童CAP 治疗的最大问题是如何区别病毒性肺 炎和细菌性肺炎。若考虑病毒感染，原则上不应当 用抗生素或选择较窄谱抗生素。 如患儿有胸痛、咳黄痰，肺部有较多湿罗音，X 线 胸片有实变影或有胸腔积液渗出，白细胞明显增高 或核左移或有败血症的表现要高度可疑细菌感染， 尤其C 反应蛋白 CRP 或降钙素原 PCT 增高者以 细菌感染可能性大。 真正由细菌或非典型菌所致肺炎仅占婴幼儿CAP 的 1/ 4～1/ 3，因此对大多数婴幼儿肺炎不应盲目使用 广谱抗生素或由于临床症状不缓解而不断更换抗生 素， 而忽略其他综合性治疗手段。 * * 一般来讲，婴幼儿肺炎若以喘憋为主要表现，则多为 病毒感染。而5 岁以上年长儿肺炎则要考虑细菌及非典 型病原的可能性大。 6 个月以下小婴儿若以咳嗽为主要症状，肺部体征不 多，或眼有脓性分泌物者则应注意沙眼衣原体可能性。 另外还要注意混合感染的可能性。因此选择用药时，应 根据不同的病原选择不同的药物，而一般情况下抗生素 应选择能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等CAP 最常 见的细菌病原。 年龄特点： * * ⑵ 病情评估： 判断病情轻重应从肺部病变轻重，肺外器官受累 情况及有无基础疾病或高危因素几个方面考虑， 此外应该对肺炎轻重的发展趋势有一个动态的估 计。 一般来讲，若为轻症，可在门诊治疗，用相对窄 谱、较经济的药物。若为重症则需要收住院或 PICU 治疗，要使用较广谱、杀菌力较强的药物， 甚至可联合用药，极危重者要遵循“重拳猛击” hitting hard 的原则，以缩短疗程，降低病死率。 * * ⑶细菌的耐药： CAP 中常见细菌病原的抗生素耐药逐年增加。结合敏 感性抗菌谱，可用于经验性的药物治疗和决定采取哪 种药物治疗。 对于3 周～3个月的婴儿和5～15 岁的儿童肺炎，大环 内酯类是最合理的首选抗生素。对于患脓毒血症的患 儿，应该应用第二代或第三代头孢菌素。葡萄球菌肺 炎应该配伍使用苯唑西林，耐甲氧西林金黄色葡萄球 菌菌株应该配伍使用万古霉素。 门诊患儿首选大剂量阿莫西林或青霉素治疗，但对于 不敏感菌株，第二代 头孢呋辛 或三代 头孢噻肟或头 孢曲松 头孢菌素类药物更有效，而对治疗反应差或 重症最好使用3 代或3代以上头孢菌素或万古霉素。 * * ⑷ 院外治疗使用抗生素的情况： 院外使用抗生素的种类、疗程及疗效对进一步选 择抗生素是很重要的参考因素。 一方面通过院外用药情况及疗效的了解，推测可 能的病原。如一个CAP 患儿用青霉素或阿莫西林 已经5～7d ，病情无明显好转，则应考虑是否为 少见的病原或非典型肺炎抑或是病毒感染； 另一方面，若诊断无问题，则应考虑是否有耐药 问题，及时更换抗生素。 * * ⑸ 注意药物的不良反应： 结合CAP 患儿个体情况，如年龄、各脏器损害情况来 选择药物，有肝、肾功能损害时避免应用肝、肾毒性 的药物。如氨基糖苷类药物有耳毒、肾毒作用，喹诺 酮类药物可影响幼年动物软骨发育，应尽量避免使用。 即使是副作用相对较少的头孢菌素类，长期应用亦有 血液系统抑制作用，可致白细胞明显下降，可产生肝、 肾毒性，可影响肠道各种维生素的产生和吸收，也可 导致菌群失调、霉菌感染等，使用时均需注意。 * * 此外，规范使用抗生素，应根据药效动力学和药代 动力学制定用药方案。 抗菌药物按杀菌活性分为：时间依赖性抗生素 浓度依赖性抗生素 时间依赖性杀菌药物杀菌作用主要取决于血药浓度 超过MIC 的时间 T MIC ，这类药物有β2内酰 胺类、克林霉素和大环内酯类、万古霉素等。 所以青霉素及头孢菌素类，包括红霉素等，合理的 应用方案应该是一日量分成3～4 次使用方可达到满 意疗效，而目前许多单位尤其是门诊治疗的CAP 患 儿往往每天1 次用药 病房患儿每天2 次用药 ，都不 符合药代动力学，是导致疗效差的重要原因之一。 * * 浓度依赖性杀菌药物有氨基糖苷类、喹诺酮类、甲 硝唑及阿奇霉素等，这类药物的特点是药物浓度越 高，杀菌率及杀菌范围也越大，使用这类药时一定 要达到有效浓度，浓度越高效果越好，但副作用也 加大。不规范的给药方