培训课件-连续性肾脏替代治疗高肾班.pptVIP

CRRT的临床应用（6） 透析剂量与预后的关系 Ronco等,Lancet 2000 425例,前稀释CVVHF A组20ml/kg/h、B组35ml/kg/h、C组45ml/kg/h 存活率：A组41%，B组57%，C组58% 存活病人 90%肾功能恢复 SIRS、MODS是ICU中发生ARF的最常见原因 感染创伤、SIRS、MODS是一动态连续体，启动扳机是感染或损伤，起点是SIRS ，SIRS贯穿于始终，终点是MODS 导致SIRS、MODS的最常见原因 导致ICU患者的主要死亡原因 中毒性休克的死亡率40~80% 多数患者发展为难治性休克 CRRT在SIRS中的应用 炎症介质在SIRS、MODS发生发展中起关键作用 细胞因子瀑布反应 TNF、IL-1、IL-6等） 补体瀑布反应 C3a、C5a 凝血瀑布反应 内皮细胞活化和损伤 PBMC、中性粒细胞活化 组织器官损伤 CRRT在SIRS中的应用 CRRT在SIRS中的应用 SIRS促炎症反应和抗炎症反应的平衡 内毒素,TNF,IL-1 败血症 IL-4, IL-10, IL-11 IL-6,IL-8,NO, 创伤 IL-13,PGE2, 等 白三烯,前列腺素 胰腺炎 烧伤 ? 促炎症反应 抗炎症反应 SIRS 微循环异常 缺血/再灌注 毒性介质 MODS Bone 1998 ? MODS免疫功能失调理论 阶段1：局部反应，促炎和抗炎反应平衡，内环境稳定 阶段2：炎症介质释放进循环中，促炎和抗炎反应平衡，内环境稳定 阶段3：SIRS，促炎症介质过度合成和释放 阶段4；CARS，抗炎症介质过度合成和释放，免疫功能低下 阶段5：MARS，过度炎症反应与免疫功能低下并存 CRRT在SIRS中的应用 抗炎症介质治疗可能有助于改善SIRS、MODS的预后 对抗已生成的炎症介质 TNF、IL-1、IL-6等） 阻断SIRS的持续和强化 临床试验 28项跨国多中心、随机对照的大宗抗炎症介质临床试验均未取得成功，如非选择性NO合成酶抑制剂、可溶性TNF受体、抗内毒素单克隆抗体 CRRT在SIRS中的应用 CRRT在SIRS中的应用原理（1） 尿毒症是以肾脏为主的多器官衰竭，多种已知和未知物质在体内蓄积，导致自身中毒 清除毒性产物，机体可以维持生存 CRRT在SIRS中的应用原理（2） SIRS由感染、创伤或毒素等引起的，机体细细胞和体液免疫系统过度活化，产生一些可溶性炎性介质，参与MODS的病理生理过程 两者临床状态可用“体液理论”来解释，故推测SIRS与尿毒症有诸多相似之处，如能从血液中清除毒性物质对SIRS可能有利 CRRT在SIRS治疗中的应用目标 改善败血症和SIRS的预后 清除细胞因子 TNF?,IL-1,IL-6,IL-8 清除心肌抑制因子 改善血液动力学状态 吸附D因子, 阻止补体活化 CRRT在SIRS治疗中的应用 炎症介质清除效果取决于 炎症介质的分子量 炎症介质的容量分布 炎症介质是否与蛋白结合 炎症介质的半衰期 对促炎症和抗炎症介质平衡的影响 从理论上讲，清除掉多少炎症介质才是有效的和安全的 AN69 time of in vitro hemodialysis minutes membrane blood side dialysate A LPS-induced IL-1β % Time-dependent distribution of LPS-induced immunoreactive IL-1βduring 2 hours of in vitro hemodialysis with A AN69 and B polysulfone dialyzers n 1 . Results are expressed in percent of total IL-1β measured in the blood before start of the recirculation. CRRT对炎症介质的清除的动物研究 1992年Grootendorst et al（Intensive Care Med, 1992, 18: 235）：猪内毒素休克模型 HVHF：6L/h 明显改善动脉血压、心输出量 HVHF滤液可诱发健康猪产生脓毒血症 提示HVHF可清除有毒的可溶性物质 1993年Lee et al Crit Care Med 1993, 21: 914 ：葡萄球菌性败血症动物模型 HVHF改善血流动力学 CRRT对炎症介质清除的临床研究（1） 1984 Coraim et al 铜仿膜 心肌抑制因子? ，对流清除 1993 Pascual et al PAN/AN69 D因子? 80%：吸附