培训课件-休克与临床监护.ppt

休克的监护—总结 主动参与，积极反馈 所做、所看、所听客观反馈 补液试验的反应 痰液性状的变化 穿刺时有无出凝血异常 对血管活性药物的敏感度等 树立整体观、全局观、系统观 每一种参数可受多种因素影响，不应单凭一项结果下结论，必须进行综合评估 分析数值的连续性变化 结合症状、体征综合分析 用多项指标数值综合评估某一功能状态 休克的监护—总结 勤于思考，用“脑”干活 哪个参数有什么意义，怎样结合其它参数或临床等等都是我们应该掌握和经常思考的 只有在临床中不断运用、思考才能真正理解各种监测手段和参数 休克的监护—总结 心输出量降低 CO ? 急性循环衰竭 低血压 AP ? 血管麻痹 SVR ? 急性循环衰竭时我们需要什么信息 ? ? 血管扩张 血管活性药物 ? ? 前负荷 不足 补液 ? ? 心功能衰竭 调节前后负荷 正性肌力药物 ? 休克的监护 一般监护 动态观察心率、血压、血氧饱和度、呼吸的变化趋势 休克指数：脉率/收缩压(mmHg). 0.5多无休克；1.0-1.5有休克; 2.0严重休克 意识状态：神志清晰，安静，查体合作。如出现烦躁不安，意识恍惚为预警 周围循环：肢端温暖，毛细血管充血反应良好。保暖状态下肢端湿冷为预警 休克的监护 一般监护 体温：36.0-38.5。＜36℃或＞39 ℃为预警 口渴：消失或减轻。口渴继续加重为预警 尿量的监测 测量并记录每h尿量、尿比重以及利尿剂的使用时间 尿量＞0.5ml/kg/h，有逐步增加趋势，尿比重由浓缩过渡到正常，提示液体复苏有效 动脉通路 (BP、采血标本) 中心静脉导管 (CVP/血管活性药物通路) 心率/心输出量测量 休克的监护 血流动力学的监护 休克的监护 血流动力学的监护 血流动力学监测 连续监测CVP及IBP SWAN-GANZ肺动脉内热稀释漂浮导管(PAC) 脉波指示剂连续心排血量监测（PiCCO） 休克的监护 血流动力学的监护 CVP的监测：是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标，正常值5-12cmH2O CVP波形 a 心房收缩产生 X 心房舒张 c 三尖瓣关闭产生轻度压力增高 v 右心室充盈同时右心收缩 Y 右心室舒张期 正常波形 ECG P R T CVP a c v x Y CVP临床意义 组成部分 1.右室充盈压 2.静脉内壁压或静脉内血容量 3.静脉外壁压或静脉收缩压 4.静脉毛细血管压 CVP与血容量、静脉张力、右心功能等有关。但CVP不能反映左心功能 CVP正常值5-12cmH2O ﹤3cmH2O表示心腔充盈欠佳或血容量不足 ﹥15-20cmH2O提示右心功能不全或容量负荷过重 水多了?少了? 是我们首要的不断的挑战! Does Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness? A Systematic Review of the Literature and the Tale of Seven Mares Marik P E et al. Chest 2008;134:172-178 (1966~2007Y,24/213) Fifteen hundred simultaneous measurements of blood volume and CVP in a heterogenous cohort of 188 ICU patients demonstrating no association between these two variables (r = 0.27). Marik P E et al. Chest 2008;134:172-178 ?2008 by American College of Chest Physicians This systematic review demonstrated a very poor relationship between CVP and blood volume CVP/ΔCVP should not be used to predict the hemodynamic response to a fluid challenge CVP may be used as a