培训课件-急性心肌梗死伴心源性休克的治疗策略.pptVIP

IABP和左室辅助装置比较的荟萃分析30天死亡率无差异 IABP的客观评价 IABP是急性心肌梗死并发心源性休克治疗时目前最常用的辅助循环装置，它能有效逆转组织低灌注，但需联合冠状动脉血运重建治疗以迅速开通梗死相关动脉，恢复心肌再灌注，以降低死亡率。 IABP最大局限是于对血压及冠状动脉血流的影响依赖于左心室功能状态，对血流动力学改善常常是暂时性的，常出现“气囊依赖性”，对血流动力学完全崩溃的患者，仅能提供很小的循环支持。 充气时机：在心脏舒张期 充气益处 升高舒张压力,增加冠脉血流 增加冠状动脉侧枝循环 增加体循环灌注 放气时机：在等容收缩期，主动脉瓣开放前瞬间 放气益处 ? 减少后负荷 ? 缩短等容收缩期（IVC） ? 增加每搏量 ?增加前向血流 并改善脑的灌注 TT IABP TT Alone GUSTO Kovack SHOCK NRMI TACTICS I III [30-Day] [1 Year] [In-hospital] [In-hospital] [6 Months] 0 20 40 60 80 45% 59% 33% 68% 47% 63% 49% 69% 34% 43% Observational Randomized p= 0.59 p0.001 p0.007 p= 0.02 p= 0.001 IABP应用疗效 86%患者置入IABP！ 早期血管重建： Shock研究：12个月生存率 IABP-SHOCK I研究 45例 AMI合并心源性休克（CS）患者，随机分为IABP组和无IABP组。 初级终点：两组多脏器功能衰竭（APACHE II积分）情况无显著差异。 两组心指数和全身炎症反应无差异。 IABP组BNP水平较低。 ?Ctit Care Med. 2010 Jan;38(1):152-60. 2012年之前的证据等级：B、C缺乏大规模多中心随机临床实验结果 2009年6月-2012年3月，600例心源性休克患者，接受早期再血管化（PCI或CABG）。随机分为：IABP 组(n=301) ；对照组 (n=299) 。 主要终点结果显示IABP并未降低CS患者30天死亡率。 次级终点：血液动力学稳定时间，住监护室时间，血乳酸值，儿茶酚胺类药物剂量及使用时间，肾功能均无显著差异。 ESC 2012 IABP-SHOCK II研究 IABP并未降低CS患者30天死亡率 安全性指标 安全性：脑卒中、出血并发症，外周动脉缺血并发症，败血症 发生率均无显著差异 支持IABP 不支持IABP 一项STEMI应用IABP的Meta分析：我们是否应当修订指南？ Class I /C IIb /B 2012年之后 2012年之前 Class I /B IIa /B 人工心脏辅助循环装置 1962年，Dennis 等发明左心房-股动脉旁路技术 自1990年Glassman 等报告TandemHeart的研制和应用结果以来，左心辅助装置（pLVAD）的研究及应用不断深入，主要有： ①Tandem Heart装置：不仅可以作为左心室辅助，也可单独或同时作为右心室辅助。 ②Impella系统：操作便捷，可用于左心室或右心室辅助循环。 ③A-Med Systems pLVAD，体外心脏辅助循环泵。 ④体外膜氧合器（ECMO），是一种持续体外生命支持疗法的手段，是将血液从体内引到体外，经膜式氧合器（膜肺）氧合再用泵将血灌入体内，替代或部分替代人的心、肺功能，支持生命以争取心、肺病变治愈及功能恢复的机会。 人工心脏辅助循环装置应用的客观评价 优点：心脏代谢降低，增加心排出量（CO）和心脏指数（CI），降低心室壁张力、改善心内膜面血流，增加氧供应、减少需氧量，改善心室重塑，提高细胞修复和生存能力。 缺点：操作相对复杂，外周血管创伤大，穿刺鞘最小12F，费用高。 心脏辅助泵（Tandem Heart pLVAD） 左房—股动脉 LVAD：通过股静脉插管穿过房间隔插管到左房，抽取左房的血液到外周动脉（一般为股动脉）再逆灌至腹大动脉和胸大动脉。 最大流量 4L/minute。 IABP相比，Tandem系统有助于改善患者的血流动力学参数。 Impella 辅助泵 Pressure Lumen Motor Blood outlet Blood Inlet 操作更为简单 增加心排量，减轻LV负荷 LP 2.5型：经动脉侧直径12F；最大流量 2.5L/minute LP 5.0型：经动脉侧直径21F；最大流量 5L/minut