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蚌埠一院临床科室医疗质量管理评定标准及考核细则科室： 得分： 时间： 检查内容 操作方法 分值 评分标准 得分 一、科室质量管理 1、成立科室质量管理小组，科主任作为质控小组组长。 2、每月活动一次 3、每半年、年度有计划、总结并落实 4、制定本科室突发事件应急预案 医疗和非医疗事件 。 1、查小组成员名单 2、查活动记录，对存在问题有无改进措施 3、查计划与总结及落实情况 4、查预案 10 1、无管理组织不得分 2、无记录不得分；无改进意见和纠正措施扣2分 3、无计划扣2分、无总结扣2分；计划未落实每次扣2分 4、无预案扣2分 二、落实核心制度 1、首诊负责制 2、查房制度: 住院医师每天查房≥2次，主治医师每天1次，副高以上医师每周≥2次，科主任全面查房每周≥1次。 3、疑难病例讨论制度: 入院3天未确诊治疗组讨论，1周内未确诊全科讨论，1周以上未确诊应报医务科组织全院讨论。讨论结果应记录于病历和专用记录本上。 4、死亡病例讨论制度 5、危重病人抢救制度：危重病人抢救要有主治医师以上人员主持，必要时应报告科主任，重大抢救应上报医院有关部门。 6、会诊制度：急会诊10分钟内到位，抢救病例电话随叫随到，普通会诊24小时内完成，注意会诊的必要性和会诊质量。急诊及病房急会诊需住院总及副主任以上医师担任；请院外会诊办理正常手续，医师外出会诊严格执行卫生部《医师外出会诊暂行管理规定》。 7、值班与交接班制度：科主任和病区医生全面熟悉和掌握病区住院病人病情动态，一、二线班实行坐班制，三线班有切实联系到达方案，所有急危重病人、手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交班，值班医师将值班期内的情况记录在专用记录本及病程录上。 8、查对制度 9、手术分级管理制度、术前病历讨论制度、术前病情评估、重大手术上报审批制度、有患者术前病情评估制度.新手术准入制度：手术者符合分级管理要求，重大疑难、高危、特殊、致残及新开展的由科室讨论后报医务科审批；二级以上手术均要有术前讨论；二、三级手术由治疗组讨论。病情较重或手术难度较大和四级手术全科讨论并记录，记录符合《病历书写基本规范》要求。 10、医疗安全不良事件报告制度 11、差错事故、医疗纠纷登记及责任追究制度 12、医患沟通制度 13、危急值报告制度： 1、查看核心制度 2、随机抽查医师2名，考核核心制度掌握情况；随机抽5份病历，检查三级查房记录。 3～5、三病讨论、三、四类手术级新技术讨论记录本、危重病人抢救登记本、交班记录本等记录符合要求。急救设备完好率100％；危重病人抢救成功率80％以上。 6、抽查2份有会诊病历，核对会诊时间，并检查会诊质量，检查请外院会诊记录；现场模拟急会诊到达时间。 7、查交班记录本，内容符合要求；检查值班人员在岗情况。 8、抽查住院病历病历2份，了解医嘱复核、签名情况 9、抽科室查2位不同级别的医师，对本专业手术准入、分级管理及重大手术制度的知晓度；检查专科手术现病历，查对手术医师资格； 检查归档病例或现病历或医务科登记，需报批的手术和新技术审批及病危、死亡病人报告执行率100%； 10、抽考2名医护人员，了解制度执行情况 11、查看登记本及科室记录 12、各种知情同意书完整，填写符合规范 13、从功能科室随机抽检查期内危急值记录查危急值报告登记本、交接班本、病程记录。 25 1、无制度不得分 2、1人不熟悉扣1分；三级查房不符合要求者每份病历扣1分 3～5、无记录本不得分；记录不符合要求者每例次扣1分；现场抽查急救设备完好情况，一件不合格扣2分；抢救成功率每低于1％扣1分 6、1例会诊不符合要就者扣2分；模拟检查急会诊2人，超过10分钟扣2分；院外会诊未办手续者每例扣2分。 7、无交接班记录本扣2分；未按要求记录扣1分。 8、医嘱书写医师签字不允许盖章代替（前后字迹差异），不符合要求者每例次扣1分。 9、1人不熟悉扣1分；医师资格不符合要求每例扣1分；二类以上手术及重大、特殊、新手术要有符合规定的各种记录，不符合要求每例次扣1分；术前讨论执行/记录不符合要求发现一处扣1分；发现一例需报批手术未报批的扣2分；因此而引起医疗纠纷的，一票否决。 10、无制度不得分；1人掌握不熟悉扣1分；漏报医疗不良事件扣1分。 11、无制度不得分；漏登记扣1分；未落实责任追究扣5分/次。 12、缺知情同意扣10分/次；填写不规范扣1-5分/项 13、无制度及流程扣2分；漏记录扣2分/次；记录处理不规范扣1分/次；无本科室常见危急值处理流程扣2分。 三、诊疗规范和技术常规 1、执行疾病诊疗常规 2、技术操作规范合格率 3、制定岗位职责并执行 1、查看《诊疗常规》和《技术操作规范》 2、随机抽查2份现病历，检查诊疗常规执行情况；抽查1~2名医生的专科技术操作掌握情况 3、查