(word)训练营课前问卷.docVIP

毕业生素质拓展营 姓名： 性别： 电话： 训练营参加者须知 1．参加者必须年满十八周岁以上，有完全民事行为能力，能清晰表达自己的意愿。 2．如有以下疾病，包括恶性肿瘤、脑血管病、肾功能障碍，及其它具传染性的疾病、精神病、严重心理障碍、癫痫、哮喘人士，暂不适宜参加本课程。 3．本训练营是一个为了提高参加者有效运用个人能力及提高综合素质的体验式训练营，并非心理辅导或治疗、亦不能代替任何其他治疗。 4．为了达到最大效果，在训练营期间参加者不得饮用及服用非医生处方的兴奋剂或药物。 5．本须知的解释权属于训练营举办者，如须修改（除新报名的参加者外）不另行通知。 个人资料 中文姓名： 习惯称呼： 性别： □ 男 □女 年 龄： 出生日期： 年 月 日 身份证号码： 请提供两位知道您参加训练营，并于需要时可以协助您的人 联络人姓名 关系 日间联络电话 夜间联络电话 第一位： 第二位： 机密健康资料： 签名：______________日期：______________ 该问卷目的是为保证你以良好状态进入训练营环节，并避免出现意外 1．您每天通常睡多少小时？ □6小时或以下 □6-7小时 □7-8小时 □9小时或以上 在训练营期间内请确保您有充足睡眠，并为此负责。 2．您有没有任何身体机能障碍，可能会妨碍您参加训练营？ □有 □没有 如有，请说明： 3．您是否正在或曾经在未经医生处方的情况下服用可影响神志清醒程度的药物或毒品？ □是 □否 如有，请说明： 4．您现在是否认为或曾经认为酒精或毒品是长期困扰您的问题？ □是/曾经 □否/不曾 如是/曾经，请说明： 我们要求您在训练营进行期间，不饮用含酒精成份饮料和不服用未经医生指示服用的药物。倘若您有需要依赖酒精、药物或毒品，并且如在三天之内不饮用或服用便会出问题的话，我们建议您不要参加训练营。（倘若您正在按照医生指示服用药物，请确保在训练营期间您不会终止服用）。 5．您现在是否正在服用或曾经受医生指示服用强效镇静剂、治疗精神病药物或抗抑郁药物？ □ 是/曾经 □ 否/不曾 如是/曾经，请列明有关药物及服用日期： 6．在过去12个月内，您有没有接受过精神治疗、心理治疗或其它有关辅导？ □ 有 □ 没有 如有，请说明治疗或辅导的性质，以及治疗或辅导的目的： 7．您曾否接受过精神治疗、心理治疗或其它有关辅导？ □ 有 □ 没有 如有，请说明治疗或辅导的性质，以及治疗或辅导的开始及结束日期： 8．您曾否因为要接受心理治疗或精神错乱而需留院接受医疗？ □ 曾经 □ 不曾 如是，请说明有关情况，以及入院和出院日期： 9．您现在是否患有严重的疾病例如：（心脏病、哮喘、癫痫病），以致可能影响您在课程的参与？ □ 有 □ 否 如有，请描述： 10.近期有无感冒、发烧等类似H1N1甲流症状出现？□ 有 □ 否 ★ 提醒：为了您和更多人的身体健康，如有感冒、发烧等症状，请选择参加下一期训练营。 这份问卷将协助您在训练营中创造最大收益，请细想并认真回答下列全部问题： 您期望在哪些领域超越自我？ 您如何描述您自己？ 您身边的人如何描述您？ 4．请具体描述您的生活状况： 目前状况 期望达到的目标 需要提升的个人素质 学 业 家庭关系 朋友关系 社会贡献 其他目标 您选择参加训练营目的：（请选择所有适用答案） □ 更接受自己和他人 □ 发掘新的可能性 □ 学习如何更有效地沟通 □ 弄清我自己的目标和方向 □