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大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 管理组 项目 序号 存在问题 整改措施 整改时间 责任人 责任部门 备注 1 全院的各项制度人员职责没有成册 医疗部分已经成册 1周内 田海忠 信息科 2 人力资源规划没有人员现状分析规划内容简单 根据医院实际制定切实可行的人力资源规划 30天 郝庆国 刘桂芳 人事科 3 年度总结不能体现5年规划的实施情况和进展情况 细化2011年工作计划，按照全年计划每季度进行总结，责任到人 30天 郝庆国 刘桂芳 院办 4 五年规划中没有现状分析 重新整理、完善、补充五年规划的内容 30天 郝庆国 刘桂芳 院办 5 行政查房发现的问题没有纠正和总结 每月总结一次，作好记录 15天 郝庆国 刘桂芳 院办 大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 管理组 项目 序号 存在问题 整改措施 整改时间 责任人 责任部门 备注 6 住院医师、中医执业医师比例不够 给区政府打报告增加医务人员，另，外聘有资质的中医师和住院医师 一年内 郝庆国 医院 7 急诊科人员配备不合理，无内科医师 通过多种渠道尽快招聘 2个月 郝庆国 刘桂芳 人事科 8 检验科科室设置不全空间小布局不合理静脉采血收体液不符合生物安全要求 后院新楼大约2012年3月份投入使用，我们将按照标准规划检验科 6个月 郝庆国 医院 9 门诊手术室、人流室、急诊科科布局流程不合理 新楼投入使用后将进行改造。或无菌小手术直接到手术室做 6个月 郝庆国 医院 10 消毒供应室布局、流程、设备、设施并不符合规范要求 新的供应室正在建设中，建成后严格按消毒供应中心的三个规范执行 8个月 郝庆国 马利荣 史天海 医院 大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 管理组 项目 序号 存在问题 整改措施 整改时间 责任人 责任部门 备注 11 临床药师没有 已经下文设临床药师一名 已整改 王志明 张存玺 医院 12 压力容器上岗证没有 尽快安排相关人员参加培训 3个月 郝庆国 张存玺 医务科 13 检验科人员资质不合格 尽快招聘有资质的检验人员 半年 郝庆国 刘桂芳 人事科 14 院领导班子缺乏“以病人为中心”的会议记录 加强学习，强化意识 已整改 田海忠 院办 信息科 15 社会监督员代表性不广泛 重新制定并完善社会监督制度。加强人员培训，必要时重新调配监督员 1个月 田海忠 信息科 大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 医疗组 项目 序号 存在问题 整改措施 整改时间 责任人 责任部门 备注 1 应急预案缺少中医技术 应急预案制定已经5年之久，本年度未来的及修订。计划2012年上半年对应急预案进行一次修订。修订时充实中医技术相关内容 半年 张存玺 医务科 2 中医特色科室只有门诊而没有病房 这个问题我们自己也很纠结，目前医院最缺乏的就是房间， 因此这个问题暂时无法整改。 1年 郝庆国 医院 3 伦理委员会没有律师 聘请一名兼职律师 两个月 郝庆国 医院 4 病案管理缺一名病案专业资质人员 2012年派出一名人员参加专业培训 一年 王志明 医院 5 ,临床西医从事中医培训未达两年 2012年大同卫生局牵头举办第二期为期一年的西医学习中医基础学习班 2012年一年 张存玺 医务科 大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 医疗组 项目 序号 存在问题 整改措施 整改时间 责任人 责任部门 备注 6 传染病有漏报 已经制定科室间约束制度。并且在考核制度院感部分中加大了分值及处罚力度 已经整改 张存玺 马利荣 医务科 院感办 7 三基培训合格率不达标 购买中医三基