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附件2： 内蒙古自治区建筑施工企业主要负责人、项目负责人 和安全生产管理人员安全生产考核申请名单 首次申请[ ]延续申请[ ] 申报单位：（签章） 总人数： 人 申报日期： 序号 姓名 性别 年龄 职务 人员类别 证件类型 证件号 有效期限 填报人： 联系电话： 盟市主管部门意见 自治区住建厅意见 审核人： 审批人： 审核人： 审批人： 备注：1、首次申请考核的：“证件类型”填写身份证，“证件号”填写身份证号码；申请延续的，“证件类型”填写安全生产考核合格证书，“证件号”填写证书编号；“有效期限”注明截止日期。首次申请需提供近期一寸蓝底免冠照片两张。2、本页不够可另附页。  内蒙古自治区建筑施工企业 主要负责人、项目负责人和专职安全 生产管理人员安全生产考核申请表 企 业 名 称 申请人姓名 身份证件号 申请时间 年 月 日 申请类别首次申请[ ]延续申请[ ] 内蒙古自治区住房和城乡建设厅编制 填 写 说 明 1、本申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写，内容要具体，申请表封面应有申请人签名，所在单位签署意见并加盖公章。 2、封面部分“申请人姓名”一栏由申请人用兰色或黑色钢笔或签字笔签名。申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打钩，如果是延续申请，请在“延续申请”后的方括号内打钩。 3、“基本情况”部分，“专业”、“学历”栏中应填写符合考核条件的专业、学历，未获得学位的，不应自行填写学位；“证件类型”首次申请的在身份证前打“√”，申请延续的在“考核合格证书”前打“√”。“执业资格”应由项目负责人填写取得注册建造师执业资格证书情况。 4、“工作简历”、“安全生产业绩”应按时间顺序分别填写，“工作简历”一项最多填写五项；“安全生产业绩”栏的“受处罚情况”填写主要为事故处罚情况。 5、“证书使用情况”填写证书被注销、变更和延续等情况。 、 基 本 情 况 姓名 　 性别 　 出生日期 　 照片 证件号 　 证件类型 □ 身份证　　 □考核合格证书 人员类别 □企业主要负责人 □项目负责人 □机械类 □土建类 □综合类 参加考试 时间 　 考试 成绩 　 所在企业 名称 　 企业联系 电话 　 资质 等级 　 通讯地址 　 邮政 编码 　 电子邮箱 　 毕业院校 　 毕业时间 　 专业 　 职称 　 学历 　 学位 　 执业资格 　 参加工作 时 间 　 累计从事安全生产管理工作年 限 　 接受安全教育、培训及 考核情况 　 证书使用 情 况 　 工 作 简 历 序号 聘用起止时间 所在企业 职务 1 　 　 　 2 　 　 　 3 　 　 　 4 　 　 　 5 　 　 　 安全生产业绩 受表彰 情 况 　 受处罚 情 况 　 企业审核意见 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 (公 章) 　 　 年 月 日 　 　 　 　 　 　 盟市住建局(委) 业绩考核意见 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 (公 章) 　 　 年 月 日