六安市药品零售企业验收申请表.docVIP

六安市药品零售企业验收申请表 拟办企业名称：　　　　　　　　　　　　　 　　　　 申　 请　 人：　　　　　　　　　　　　 　　　　　 填 报 日 期：　　　　　　　 年　 　　月　　 　日 填 报 说 明 1、申办人完成企业筹建后，填写封面和表格，报受理的药品监督管理部门（ 注册（经营） 地 址 仓库地址 经济性质 经营类别 □处方药　　□非处方药　 □乙类非处方药 经营范围 □化学药制剂 □抗生素制剂 □生化药品　　 □生物制品　 □中成药 　　□中药饮片 法定代表人 从事药品经营管理工作年限 企业负责人 从事药品经营管理工作年限 质量负责人 从事药品经营管理工作年限 质量管理机构负责人 从事药品经营管理工作年限 联 系 人 电话 手机 经营面积 （平方米） 经营场所 面 积 仓库面积 办公用房 面 积 辅助用房 面 积 备　　注 企业人员基本情况登记表 填报单位或个人: 填表日期: 年 月 日 姓名 职务 学历 所学专业 是否执 业药师 技术职称 岗位 身份证号