高血压高危人群随访表.docVIP

高血压高危人群干预调查与随访记录表 姓 名： 编 号 □ □ □--□ □ □ □ □ 食盐摄入情况 1 过去3个月内，常住在家中一起吃饭的人数？（包括没有户籍但在您家居住的人，如亲戚、保姆等）：________________________ 1.1 其中一起吃饭的低于6岁的儿童有几人？___________________ 2 过去的3个月，您家平均一个月吃_____________克盐？ 3 过去的3个月，您家平均一个月吃_____________克酱油？ 个人膳食 请回忆在过去3个月里，使用以下食物的次数和平均每次使用量根据当地情况酌情增加） 食物 名称 是 否 吃 （1是，2否） 进 食 次 数 次/天 次/周 次/月 平均每次使用量（克） 咸 蛋 个 咸 鱼 虾 皮 虾 米 方便面 豆腐乳 咸 菜 辣椒酱 虾 酱 甜面酱 豆瓣酱 随 访 日 期 年 月 日 年 月 日 随 访 方 式 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 体 征 血 压（mmHg） 日吸烟量（支） 生 活 方 式 指 导 日饮酒量（量） 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 摄盐情况（咸淡） 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重