高血压病人术前准备与麻醉手术详解.ppt

dingzhengnian@ dingzhengnian@ 病例介绍 男，70岁，体重68kg，因右肾区疼痛、血尿诊断为肾盂结石入院。入院后检查心电图大致正常，心率为80bpm。三大常规正常,肝功能正常,肾功能肌酐、尿素均轻度增高。入院后病房测血压为1７0/110 mmHg，服降压药(具体不详)，5天后血压降至120-130/80-85 mmHg，等待5天拟手术切开取石。 病例介绍 术前常规禁食、肠道准备（口服泻药及灌肠） 术前用药为苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg。 入室后（NIBP）血压120-130/80mmHg水平，心率为120-125bpm（紧张？），SpO296%。 麻醉诱导：异丙酚100mg、咪唑安定3mg、芬太尼0.2mg诱导，阿屈库铵40mg 肌松后气管插管。 病例介绍 麻醉维持：异丙酚 66-150 ?g/kg/min 、阿屈库铵7 ?g/kg/min ，间断追回芬太尼0.3mg，血压波动时使用瑞芬太尼0.1 ?g/kg/min 。 手术时间：３h 手术完成 术中状态：血压120-130/80 mmHg水平，HR渐降至目前的105 bpm水平。 输液2000 ml余。 病例介绍 术后送麻醉恢复室常规监测,呼吸支持 全麻后苏醒延迟的原因 全麻药过多、肌松药过多 药物代谢减少（高龄、甲减、低体温，肝肾功能不全） 内环境紊乱（水电酸碱平衡失调） 全身情况差（贫血、低蛋白血症） 重要脏器功能障碍物…. 手术因素。 本例病人的其它情况 呼吸：拔管后自主呼吸，ＳpO295%，ＰetCO2 41mmHg。 循环：BP 125/80 mmHg, HR 105bpm；监护导联ECG大致正常。 体温：36.6℃ 拮抗：新斯的明、氟吗西尼、纳络酮 病例讨论 血糖：8.7 mmol/L 内环境(?)?血气分析：电解质正常，血色素正常，PaO2,PaCO2正常。 BE-19mmol/L，补充碳酸氢钠至BE-3mmol/L后意识水平无变化。 尿量：尿袋200ml 。。。。。。。。。。 病例讨论 血压过低，脑组织灌注不足？ 去氧肾上腺素+多巴胺 ?血压升至140-170/85-100mmHg 呋噻咪 10 mg 1小时后产尿300 ml 术前血气？ 意识水平逐渐改善，呼之能睁眼?勉强复从命令。 全球高血压流行病学 随年龄增长而增多 约26%的人患有高血压 发病率：60-69岁50%，70岁75% 20%老年患者得到了较好的控制 总死亡数：1/8死于未经控制的高血压 我国高血压流行病学15 高血压患病率18.8％，患者1.6亿 高血压知晓率30.2%。 治疗率24.7%。 控制率6.1%。 血压的测量 地点：我省某三甲医院 术前调查111例择期手术病人 13人血压记录有问题（4人无血压记录，9人有“标准”血压记录，但病人否认测过血压。 27人有高血压病人，其中有4人有多次血压测量记录。 其余病人有1次血压测量记录。 Intraoperative Events AmongHypertensive Day Surgery Patients21------Cheung F et al. BJA 1999; 83: 262-70 Hypertension (76%) Arrhythmia (9.2%) Hypotension (6.1%) Bradycardia (5.7%) Tachycardia (3.1%) 合并心脏损害病人术中血压变化对术后心血管并发症的影响 麻醉诱导后低血压 2,406 人 麻醉诱导后低血压 　　　－MAP 下降 40% 和 MAP 70 mmHg 　　　－或 MAP 60 mmHg 术后住院时间更长，死亡率更高　　 　 Reich DL et al. Anesth Analg 2005; 101: 622-8 利尿剂 　易合并低血容量，电解质紊乱，低钾，代谢性碱中毒等；速尿能增强非去极化肌松药的作用。 血管紧张素转换酶抑制剂 　易致术中低血压，抑制醛因酮分泌引起中等度的高血钾。 儿茶酚胺耗竭药 　术中间接升压药效果变差，降低吸入麻醉药的MAC（利血平， ?甲基多巴）。 ?２受体兴奋剂 　有镇静镇痛功能，降低吸入麻醉药的MAC。 强效?１受体阻断剂 　翻转肾上腺素的升压作用。 ?受体阻断剂 　强化心肌抑制药物的作用，降低肝脏的药物清除。 钙通道阻断剂 　延长房室传导时间，增加心肌抑制药物的作用。 单胺氧化酶抑制剂 高血压（Pargyline) 抑郁症（Phenelzine, Trancylpromine, Isocarxazid) 帕金森氏综征（Selegiline） 术前最好应停药两周。 单胺氧化酶抑制剂 　交感神经剌药物可致高血压，高热，出汗，蛛网膜下腔出血。合用哌