薬局開設許可申請書関係-鹿児島県.docVIP

様式第一（第一条関係） 薬 局 開 設 許 可 申 請 書 薬局の名称 薬局の所在地 〒 　 薬局の構造設備の概要 調剤及び調剤された薬剤の販売 又は授与の業務を行う体制の概要 医薬品の販売又は授与を 行う体制の概要 （法人にあつては） 薬局開設者の業務を 行う役員の氏名 通常の営業日及び営業時間 相談時及び緊急時の連絡先 特定販売の実施の有無 有　　　　?　　　　無 健康サポート薬局で ある旨の表示の有無 有　　　　?　　　　無 申請者（法人にあつては、その業務を行う役員を含む。）の欠格条項 (1) 法第75条第1項の規定により許可を取り消されたこと (2) 法第75条の2第1項の規定により登録を取り消されたこと (3) 禁以上の刑に処せられたこと (4) 薬事に関する法令又はこれに基づく処分に違反したこと (5) 後見開始の審判を受けていること 備　　　　　考 ?添付書類の省略（　有　?　無　）　　?情報提供場所数　　　　箇所 ?省略添付書類名（該当する書類に○をつけてください） （　登記簿謄本，　診断書，　資格を証する書類 ，　使用を関係する書類　） 　（　提出先：　　　　　　　　　　許可番号：　　　　　 　　 号　） ?規則第15条の10に規定する措置を講ずる必要のある施設で(ある?ない） 上記により、薬局開設の許可を申請します。 　　　　　 平成　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　　〒 住所 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 連絡先（　　　　）　　　　－ 鹿児島県知事　　　　　　　　　殿　　　　　　別紙１ 管　理　者 氏名 住所 〒 週当たり勤務時間数 　　　　　　　　　　　　　　　　　 種別 薬　剤　師　　　　?　　　　登録販売者 薬剤師名簿登録番号 又は販売従事登録番号 第　　　　　　　号 薬剤師名簿登録年月日 又は販売従事登録年月日 昭和?平成 　　年　　月　　日 その他の薬剤師又は登録販売者 １ 氏名 住所 〒 週当たり勤務時間数 種別 薬　剤　師　　　　?　　　　登録販売者 薬剤師名簿登録番号 又は販売従事登録番号 第　　　　　　　号 薬剤師名簿登録年月日 又は販売従事登録年月日 昭和?平成 　　年　　月　　日 ２ 氏名 住所 〒 週当たり勤務時間数 種別 薬　剤　師　　　　?　　　　登録販売者 薬剤師名簿登録番号 又は販売従事登録番号 第　　　　　　　号 薬剤師名簿登録年月日 又は販売従事登録年月日 昭和?平成 　　年　　月　　日 ３ 氏名 住所 〒 週当たり勤務時間数 種別 薬　剤　師　　　　?　　　　登録販売者 薬剤師名簿登録番号 又は販売従事登録番号 第　　　　　　　号 薬剤師名簿登録年月日 又は販売従事登録年月日 昭和?平成 　　年　　月　　日 ４ 氏名 住所 〒 週当たり勤務時間数 種別 薬　剤　師　　　　?　　　　登録販売者 薬剤師名簿登録番号 又は販売従事登録番号 第　　　　　　　号 薬剤師名簿登録年月日 又は販売従事登録年月日 昭和?平成 　　年　　月　　日 ５ 氏名 住所 〒 週当たり勤務時間数 種別 薬　剤　師　　　　?　　　　登録販売者 薬剤師名簿登録番号 又は販売従事登録番号 第　　　　　　　号 薬剤師名簿登録年月日 又は販売従事登録年月日 昭和?平成 　　年　　月　　日 別紙３ 薬局（店舗）の営業時間及び医薬品の販売状況 　　　　　　　　　薬局（店舗）の名称 　　　　　　　　　　　　　　　 ① 兼営事業の種類 ② 販売?授与する医薬品の区分 □薬局医薬品（薬局製造販売医薬品を除く） □薬局製造販売医薬品 ※薬局のみ □要指導医薬品　　　　□第１類医薬品 □指定第２類医薬品　　□第２類医薬品 □第３類医薬品　　　　　□取り扱いなし ③ 通常の営業日及び営業時間 ①　　　曜日～　　　曜日　　　：　　　～　　　： ②　　　曜日～　　　曜日　　　：　　　～　　　： ③　　　曜日～　　　曜日　　　：　　　～　　　： □　薬局(店舗)の開店間と同じ □　薬局(店舗)の開店時間と異なる ④ 第１類医薬品を除く一般用医薬品を販売する時間において，専門家（薬剤師または登録販売者）不在時の閉鎖方法について 専門家が不在となる販売時間はない 店舗を閉店する 医薬品取り扱い区画を閉鎖する 医薬品を陳列してある場所を閉鎖する 医薬品陳列区画の閉鎖方法 □ ????? 　□ ????????