行動援護事業指定申請書チェックリスト.docVIP

行動援護事業指定申請書類一覧チェックリスト 　○行動援護事業の指定申請を、居宅介護事業申請と同時にされる場合は、下記リストの　※印の書類は重複するため省略できます（２事業に各々用意する必要はありません）。 　　なお、その場合は☆印の事項に留意してください。 申請（開設）者名　　　　　　　　　　　　　　事業所名　　　　　　　　　　　　 提出書類 様式等 説明 □ 指定障害福祉サービス事業所指定申請書 　 ※ ☆「同一所在地において行う事業等の種類」欄には、「居宅介護」と「行動援護」を記載してください。 様式第１号 □　使用する印鑑は、法務局に登録されている法　人代表者印を使用しているか（印鑑証明不要） □　申請（開設）者名称、代表者の職名?氏名?　住所が登記簿謄本と一致しているか □　実施事業、事業開始予定年月日等が正しく記　入されているか □　事業所名称、所在地、電話番号が付表１?運　営規程と一致しているか □　記入担当者名が記入されているか □ 他の法律において既に指定を受けている 事業等について 別紙 □　法律の名称、指定年月日、指定事業所番号が　記入されているか □　該当がない場合は、斜線を引いているか 　　又は、該当無しと記入されているか □ 障害福祉サービス事 業開始届 様式第６号 □　申請書、付表及び運営規程等と整合性がとれ　ているか □ 指定居宅介護事業者の指定に係る記載事項（※：居宅介護の申請内容（管理者等）と異なる内容があれば、下☆によらず、行動援護の内容で作成、提出ください。） ☆?サービス内容?欄「主たる対象者」＞「行動援護」欄に記入ください。 付表１ □　事業所の名称、所在地が申請書、運営規程そ　の他添付書類と一致しているか □　指定行動援護事業の実施について定めている　定款?寄附行為等の条項が記載されているか □　管理者及びサービス提供責任者の氏名、住所　が経歴書と一致しているか □　管理者が兼務する場合の記入がなされている　か □　行動援護事業従業者等の勤務形態毎の人数　　と?勤務形態一覧表?運営規程に整合性があるか □　行動援護事業従業者等の常勤換算数が勤務形　態一覧と一致しているか □　祝日の営業の有無、その他の年間の休日を含　めて、営業日は運営規程と一致しているか □　営業時間は運営規程と一致しているか □　通常の事業の実施地域が運営規程と一致して　いるか □ 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書 付表１５ □付表１５（その１、その２）、別紙１（その１）に必要事項が記載されているか。 □別紙１５のうち、該当する加算届出に係る様式が添付されているか。 □ 誓約書（障害者総合支援法第３６条第３項各号に該当しないこと）※ 添付様式７ □　法人所在地及び名称、代表者の職名?氏名を　記載し、法人代表印が押印されているか □　誓約書の日付が記載されているか □ 役員名簿（※居宅介護の申請内容（管理者）が異なる場合は、行動援護の内容で作成、提出ください。） 別紙 □　全ての役員等について記載されているか。押 　印されているか。（当該事業所の管理者も含め　られているか） ?２ヵ所目以上の事業所の申請の際、既に他の事 業所で提出した役員等については、その写しを　提出することとし、管理者等で提出していない　役員等について新たに提出することとします。　なお、提出済みの役員等について写しを提出す　る場合、必ず提出済み事業所の事業所番号を記　載してください。 □ 申請者（開設者）の定款、寄付行為等の写し※ (原本証明) □　定款の目的欄に申請事業を実施する旨の記載　があるか □　定款の目的欄に申請事業を実施する旨の記載 がない場合は確約書が添付されているか □ 法人登記簿謄本※ 原本 □　社会福祉法人、医療法人等で事業目的未登記　の場合は、定款変更認可書が添付されているか □ 財産目録等※ □　法人の決算時に作成している決算報告書（貸　借対照表、損益計算書等）が添付されているか □ 事業計画書、収支予 算書※ □　事業開始予定日から定款に記載されている法　人の会計年度終了月の当該事業に関する収支予　算書が作成されているか □　収入金額（介護給付費）の算出根拠が明確に 　示されているか □　支出金額（人件費）の算出根拠が明確に示さ 　れているか □ 暴力団関係者排除に係る誓約書