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建筑工程安全生产文明施工阶段验收表 安全监督登记编号：蒙 工程名称 红山区财富家园1#住宅楼 形象进度 竣工 建筑面积 15493.14㎡ 层数/结构类型 地下二层地上十九层/剪力墙 工程地址 赤峰市红山区火车站东侧原西货场院内 建设单位 赤铁房地产开发有限责任公司 电话 施工单位 赤峰兴业建筑有限公司 电话 监理单位 通辽永信建设工程监理有限责任公司 电话 项目经理 卢玉民 安全员 白海洋 核 验 项 目 安全内业资料 1、《内蒙古自治区建筑施工安全监督审查书》2、阶段验收资料。 3、达标检查评分验收单。4、工地安全内业资料。 安全文明施工 安全管理、2、文明施工、3脚手架、4基坑支护与模板工程、 5“三宝四口”临边防护、6施工用电、7物料提升机与外用电梯、 8塔吊、9起种吊装、10施工机具。 建设单位 负责人： 公章： 施工单位 负责人： 公章： 监理单位 负责人： 公章： 安全监督站意见 负责人： 公章： 此表一式四份：建设单位、施工单位、监理单位、安监站各一份。 建筑工程安全生产文明施工阶段验收申请表 工程名称：红山区财富家园1#住宅楼 监督登记编号： 施工单位 赤峰兴业建筑有限公司 施工许可证号 1504022011100101 建设单位 赤铁房地产开发有限责任公司 建筑面积 1543.14㎡ 结构/层数 剪力墙/地下二层地上十九层 监理单位 通辽永信建设监理有限责任公司 工程造价 万元 形象进度 竣工 项目经理 卢玉民 开工日期 2012年 10 月 5 日 安监员 白海洋 竣工日期 2014年 月 日 各阶段的安全文明施工自评记录（依据《建筑施工安全检查标准》JGJ59-2011） 检查日期 检查项目 安 全 管 理 文明施工 脚手架 基 坑 工 程 模板支架 高处作业 施工用电 物料提升机与施工升降机 塔式起重机与起重吊装 施工机具 汇 总 表 满分分值 10 20 10 10 10 10 10 10 5 5 100 实际分值 满分分值 满分分值 满分分值 满分分值 综合得分 施工项目伤亡事故记录 发生日期 事故类别 事故等级 伤亡人数 重伤人数 直接经济损失（万元） 备注 施工单位自评 经自检，按JGJ59-2011安全检查评定标准进行打分，达到合格标准，同意验收 （公章） 负责人： 年 月 日 监理建设单位意见 （公章） 负责人 年 月 日 附件1 建筑工程安全防护文明施工措施费使用清单 工程名称 红山区财富家园1#住宅楼 开工日期 2012年10月05日 竣工日期 2014年 月 日 工程造价 21，336，554 建筑面积 15493.14㎡ 结构/层数 剪力墙/地下二层地上十九层 安全措施费用总额 银行帐号 建设单位 赤峰赤铁房地产开发有限责任公司 工程负责人 刘彤 施工总承包单位 赤峰兴业建筑有限公司 项目经理 卢玉民 监理单位 通辽信建设工程监理有限责任公司 总 监 张冬梅 安全措施费用使用情况 拨款次数 日 期 拨款金额 占费用总额比例 拨款单编号 余 额 第一次 第二次 第三次 第四次 第五次 安全措施不达标情况记录 阶 段 应拨付金额 占费用总额比例 不予拨付金额 总 计 拨付总额 不予拨付总额 利息 余款总额 施工总承包单位意见 （盖章） 签字 年 月 日 监理单位意见 （盖章） 签字 年 月 日 建设单位意见 （盖章） 签字 年 月 日 安全监督机构意见 （盖章） 签字 年 月 日 备注：1、本表为工程交工后，有关各方对安全措施费用使用情况的清帐记录表。 本表一式四份，施工单位、监理单位、建设单位、安全监督机构各一份。 建筑工程安全生产文明施工阶段验收评价表 工程概况 监督登记编号 形象进度 基础完工 结构/层数 剪力墙地下二层地上十九层 工程名程 红山区财富家园1#住宅楼 施工许可证号 1504022011100101 工程地点 赤峰市红山区火车站东侧原西货场院内 建筑面