心血管内科糖代谢异常早期筛查和管理专家共识.docVIP

心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识 2013-01-06 17:03?来源：中华内科杂志?作者：心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家组 流行病学调查显示，基于空腹血塘（FPG）和口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检测，年龄调整的中国居民糖尿病患病率为9.7%，糖尿病前期的患病率为15.5%，而且糖耐量异常（ICT）的患病率明显高于空腹血糖受损（IFG）。众所周知，糖代谢异常（包括糖尿病和糖尿病前期）与心血管疾病关系密切，无论是已经发生心血管疾病的患者还是其高危人群，糖代谢异常均可显著增加心血管事件的危险性，早期进行糖代谢异常的筛查并给予合理的干预可能有助于改善患者的心血管预后。为此，中国医师协会循证医学专业委员会2009年制定了《稳定性冠心病患者血糖管理的中国专家共识》，显著提高了广大临床医生对在冠心病患者中早期筛查与干预糖代谢异常的重视程度，但在目前心内科临床实践中仍有相当一部分患者被漏诊。上述共识建议将OGTT作为冠心病患者血糖筛查的常规检测项目。尽管OGTT是诊断糖调节受损（IGR）和糖尿病的标准方法，但鉴于其操作不便性、人力物力高耗性以及结果的不稳定性，并非对所有危险级别的患者均适用。本共识旨在为临床医生提供一个针对心内科患者的简单、有效、操作性强的筛查流程。 一、心血管疾病患者糖代谢异常的流行病学状况 糖尿病的高危人群或无症状的糖尿病患者对其血糖情况的知晓率均很低。调查显示，约有50%的2型糖尿病患者因缺乏明显临床症状而未被诊断，IFG和（或）IGT者漏诊率更高。早期发现糖代谢异常并予以适当干预可能有助于延缓甚至避免糖尿病的发生，并降低发生心血管并发症的风险，因此加强心血管病患者及其高危人群的糖代谢异常的筛查具有重要意义。 （一）冠心病患者的糖代谢异常 冠心病患者中糖代谢异常的发生率显著高于一般人群，如果不重视对糖代谢异常的筛查很大一部分患者将被漏诊。欧洲心脏调查共纳入欧洲25个国家110家医疗中心的4961例冠心病患者，调查结果表明，因急诊事件人院的患者中糖代谢异常的发生率高达71%，稳定性冠心病患者中也高达66%，亦即至少2/3的冠心病患者存在糖代谢异常。如果仅检测FPG，将会漏诊2/3的高血糖患者。即使将IFG的诊断切点下调至5.6 mmol/L，仍会漏诊48%的高血糖患者。NAVIGATOR研究共纳入43 509例冠心病患者或其高危人群，为其进行OGTT检测发现约62.5%的受试者合并糖代谢异常。在31 047例仅合并心血管危险因素的患者中，糖代谢异常者占61.6%。GAMI研究发现急性心肌梗死（AMI）患者在出院时及出院后3个月糖代谢异常患病率均高于65%。 中国心脏调查的数据显示，在慢性稳定性心绞痛和急性冠状动脉（冠脉）综合征的住院患者中，约80%存在不同程度的糖代谢异常：其中糖尿病为52.9%，IFG和（或）IGT为20.36%。在没有任何糖代谢异常病史的冠心病患者中，如果单纯检测FPG（以6.1 mmol/L为切点），将漏诊80.5%的糖尿病患者和87.4%的糖耐量异常患者。因此，无论在稳定性冠心病还是急性冠脉综合征患者中，均应加强对糖代谢异常的筛查。 （二）其他心血管疾病患者中的糖代谢异常 除了已确诊冠心病的患者外，在其他心血管疾病患者中糖代谢异常的患病率也显著高于一般人群。两项针对高血压患者所进行的研究发现糖尿病的患病率为13%-31%，但未报道糖代谢异常的相关数据。2010年在成都地区进行的中老年高血压人群糖代谢异常调查研究发现，高血压人群糖代谢异常患病率（53.4%）显著高于非高血压人群（25.1%）；若不行口服葡萄糖耐量试验，仅依靠检测空腹血糖，将漏诊中老年高血压人群中72.9%的糖尿病前期患者和54.4%的新诊断糖尿病患者。国内另外两项针对高血压患者的调查也有类似的发现：在全国5家医院高血压门诊的调查发现，不伴有糖尿病病史的原发性高血压患者中单纯FPG异常者仅占4.9%。对其中1421例患者同时测定了FPG和OGTT，FPG异常的患者仅占15.4%，在FPG正常的患者中有27%为IGT。 日本一项针对缺血性卒中患者的研究中，对无糖尿病病史者进行了OGTT，结果发现62.8%的患者存在糖代谢异常（24.8%的患者达到糖尿病诊断标准，34.5%为IGT及IFG）。NAVIGATOR研究发现，在合并任一心血管疾病、合并急性冠脉综合征史、接受过冠脉血管重建治疗、合并周围血管疾病、因周围血管疾病接受血管重建治疗或截肢、以及合并卒中病史的患者中，存在糖代谢异常者均在2/3左右。 在心血管疾病患者及其高危人群中，糖代谢异常的流行趋势非常严重，但多数患者未得到明确诊断。而这些患者中负荷后高血糖占有相当的比例，仅仅通过FPG检测难以发现。 二、早期诊断，早期干预的获益 高血糖是心血管疾病最重要的危险因