教育部中部辦公室99年度強化學生穩定就學及中途離校學.docVIP

國立臺南大學附中學生穩定就學及中途離校學生輔導機制 學生追蹤輔導紀錄表 1 填表日期： 年 月 日 學生姓名 出生日期 身分證字號 電話 就讀班級 座號 學號 性別 戶籍地址 居住地址 監護人 關係 電話 緊急聯絡人 關係 電話 家庭狀況 □雙親家庭 □單親家庭 □隔代教養家庭 □失親 □依親 □特殊境遇子女□自己外居 □僅與兄弟姊妹同住 □其他 學生身分 □一般生□原住民 □身心障礙學生 □身心障礙人士子女 □特殊境遇家庭子女 □低收入戶家庭學生及免納所得稅之農工漁民子女 □外籍、大陸及港澳配偶子女 □其他 離校種類 □無故缺（曠）課超過3日者 □中途離校未知去向者 □轉學未向轉入學校報到者 □休學 □轉學 原因： 轉入學校： □退學 □已達修業年限 離校情況 最近離校時間： 年 月 日 離校次數： 次 目前狀況：□離校在家 □離校離家 □已在工作 □行蹤不明家人未報警 □全家行蹤不明 □其他 離校原因：主要原因請劃記■；次要原因可以複選請劃記ˇ ㄧ、個人因素： □1肢體殘障或重大疾病 □2智能障礙 □3精神或心理疾病 □4懷孕生子或結婚 □5生活作息不正常 □6觸犯刑罰法律 □7性平案件 □8從事性交易 □9其他 二、家庭因素 □1家庭發生重大變故（家長或監護人重殘或疾病、離婚或分居、去世、失蹤） □2受家長職業或不良生活習性影響 □3家長或監護人虐待或傷害 □4須照顧家人 □5親屬失和無法安心上學 □6居家交通不便 □7家庭管教失當 □8經濟因素 □9其他 三、學校因素 □1對學校課程、生活無興趣 □2課業壓力大 □3師生關係不佳 □4與同儕關係不佳 □5受欺壓不敢上學 □6觸犯校規過多 □7缺曠課太多 □8其他 四、社會因素 □1受已離校同學影響 □2受同儕、朋友影響或引誘 □3加入幫派或青少年組織 □4流連、沉迷網咖或其他娛樂場所 □5其他 五、其他因素 □1不明原因之失蹤或出走 □2離境（移民、旅遊、遊學） □3其他 導師 電話： 學務處 生輔組長 學務主任 輔導室 教務處 註冊組長 教務主任 校長 □已通報 通報人簽章： 國立臺南大學附中學生穩定就學及中途離校學生輔導機制 學生追蹤輔導紀錄表 2 學生姓名 出生日期 身分證字號 就讀班級 性別 學號 追蹤輔導及返校就學輔導紀錄 日期 通報追蹤輔導紀錄 輔導人員簽名 日期 結案後追蹤輔導紀錄 輔導人員簽名 說明：1.學生發生中途離校（含休學）或復學時，學校應於3天內完成系統通報。 2.本表由註冊組留存，影本提供導師、生輔組長、輔導老師進行個別輔導及紀錄。導師應將追蹤輔導及返校就學輔導紀錄記載於AB卡或其他輔導紀錄系統，以利後續之輔導。 2 正面 反面