条件付一般競争入札公告（総合評価方式対象工事）.docVIP

（別記様式１） （用紙Ａ４） 平成　　年　　月　　日　 施工実績提案書 　山鹿市長　中　嶋　憲　正　　様　 住　　　　所 商号又は名称 代表者　氏名 印 　下記工事について、施工実績等の調書関係資料を提出します。 記 １　工事番号 ２　工 事 名 ３　工事場所 ４　連絡者所属?氏名 ＴＥＬ ＦＡＸ ５　添付図書及び資料 　（１）企業の評価に関する事項（別記様式２） 　（２）配置予定技術者の評価に関する事項（別記様式３） 　（３）その他添付資料 （別記様式２） （用紙Ａ４） 企業の評価に関する事項 ○企業の同種工事の施工実績 会 社 名： 番号 発注 機関名 工　事　名 工　事 場　所 契約金額 工　期 備考 １ 山鹿市 山○○第○○○号 ○○○○線 道路改良工事 山鹿市 ○○○ 40,000,000 H○.○.○ H○.○.○ ２ ３ ４ ５ ※工事実績にはCORINS登録書の写しを添付すること。 ○平成１７年度以降の「優良工事」の表彰の有無 有無 発　注 機関名 工　事　名 工　事 場　所 契約金額 工　期 備考 有 山鹿市 山○○第○○○号 ○○○○線 道路改良工事 山鹿市 ○○○ 40,000,000 H○.○.○ H○.○.○ ※表彰状の写し等を添付すること。 ○ＩＳＯ等の認証取得 番号 登録名 登録年月日 有効期限 備考 1 ISO ○○○○○ 平成○○年○○月○○日 平成○○年○○月○○日まで 2 3 ※取得又は登録を証明する証書等の写しを添付すること。 ○山鹿市における地域貢献度 番号 協定?認定の名称又は消防団員の氏名 締結?認定年月日又は団員年数 備考 1 山鹿市の防災協定名称 平成○○年○○月○○日 2 山鹿市消防団協力事業所 平成○○年○○月○○日 3 ○○市消防団第○○分団第○部　山鹿　太郎 団員歴○○年 消防団協力事業所未認定の場合は、常勤職員で山鹿市消防団員２名の者の氏名等を記入。 （別記様式３） （用紙Ａ４） 配置予定技術者の評価に関する事項 ○配置予定技術者の資格 会社名： 配置予定技術者の氏名 ○○　○○ 最終学歴 ○○大学　土木工学科　○○年卒業 法令による資格?免許 １級土木施工管理技士（取得年及び登録番号） 又は、 技術士（建設建設部門）（取得年及び登録番号） ○平成１７年度以降の「優良工事」の表彰の有無 番号 発　注 機関名 工　事　名 工　事 場　所 契約金額 工　期 備考 １ 山鹿市 山○○第○○○号 ○○○○線 道路改良工事 山鹿市 ○○○ 40,000,000 H○.○.○ H○.○.○ ※表彰状の写し等を添付すること。 ○配置予定技術者の施工実績 番号 発　注 機関名 工　事　名 工　事 場　所 契約金額 工　期 工事成績評定点 １ 山鹿市 山○○第○○○号 ○○○○線 道路改良工事 山鹿市 ○○○ 40,000,000 H○.○.○ H○.○.○ 75点 ２ ３ ※工事実績にはCORINS登録書の写しと工事成績評定点の写しを添付すること。 - 3 - - 1 -