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条件付一般競争入札公告(総合評価方式対象工事)
(別記様式1) (用紙A4)
平成 年 月 日
施工実績提案書
山鹿市長 中 嶋 憲 正 様
住 所
商号又は名称
代表者 氏名 印
下記工事について、施工実績等の調書関係資料を提出します。
記
1 工事番号
2 工 事 名
3 工事場所
4 連絡者所属?氏名
TEL
FAX
5 添付図書及び資料
(1)企業の評価に関する事項(別記様式2)
(2)配置予定技術者の評価に関する事項(別記様式3)
(3)その他添付資料
(別記様式2) (用紙A4)
企業の評価に関する事項
○企業の同種工事の施工実績 会 社 名: 番号 発注
機関名 工 事 名 工 事
場 所 契約金額 工 期 備考
1
山鹿市 山○○第○○○号
○○○○線 道路改良工事 山鹿市
○○○
40,000,000 H○.○.○
H○.○.○
2 3 4 5 ※工事実績にはCORINS登録書の写しを添付すること。
○平成17年度以降の「優良工事」の表彰の有無
有無 発 注
機関名 工 事 名 工 事
場 所 契約金額 工 期 備考
有
山鹿市 山○○第○○○号
○○○○線 道路改良工事 山鹿市
○○○
40,000,000 H○.○.○
H○.○.○ ※表彰状の写し等を添付すること。
○ISO等の認証取得
番号 登録名 登録年月日 有効期限 備考 1 ISO ○○○○○ 平成○○年○○月○○日 平成○○年○○月○○日まで 2 3 ※取得又は登録を証明する証書等の写しを添付すること。
○山鹿市における地域貢献度
番号 協定?認定の名称又は消防団員の氏名 締結?認定年月日又は団員年数 備考 1 山鹿市の防災協定名称 平成○○年○○月○○日 2 山鹿市消防団協力事業所 平成○○年○○月○○日 3 ○○市消防団第○○分団第○部 山鹿 太郎 団員歴○○年 消防団協力事業所未認定の場合は、常勤職員で山鹿市消防団員2名の者の氏名等を記入。
(別記様式3) (用紙A4)
配置予定技術者の評価に関する事項
○配置予定技術者の資格 会社名: 配置予定技術者の氏名
○○ ○○
最終学歴
○○大学 土木工学科 ○○年卒業
法令による資格?免許
1級土木施工管理技士(取得年及び登録番号)
又は、
技術士(建設建設部門)(取得年及び登録番号)
○平成17年度以降の「優良工事」の表彰の有無
番号 発 注
機関名 工 事 名 工 事
場 所 契約金額 工 期 備考
1
山鹿市 山○○第○○○号
○○○○線 道路改良工事 山鹿市
○○○
40,000,000 H○.○.○
H○.○.○ ※表彰状の写し等を添付すること。
○配置予定技術者の施工実績
番号 発 注
機関名 工 事 名 工 事
場 所 契約金額 工 期 工事成績評定点
1
山鹿市 山○○第○○○号
○○○○線 道路改良工事 山鹿市
○○○
40,000,000 H○.○.○
H○.○.○
75点
2 3 ※工事実績にはCORINS登録書の写しと工事成績評定点の写しを添付すること。
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