新竹市民富國小個別化教育方案.docVIP

台北市大佳國小個別化教育方案 學生基本資料 姓名 性別 □男 □女 生日 年 月 日 班級 年 班 導師 住址 電話 父 母 教育 程度 職 業 年 齡 聯電 絡 處話 一、家 1. 排行： ；兄 人，姊 人，弟 人，妹 人 2. 家庭組成：□大家庭，□小家庭，□三代同堂，□其他： 共計 人 3. 做功課的場所： □有自己的書房，□有自己的書桌，□和兄弟姊妹共用書桌， □餐桌，□無固定，□其他： 4. 誰指導做功課： □父，□母，□兄姊，□親戚，□家庭教師，□補習班， □無人指導，□其他 5. 放學後到睡覺前，時間的安排是：做功課： 小時，幫忙家務： 小時， 休閒活動： 小時，其他（ ）： 小時 6. 家庭環境：□安靜，□吵雜，□其他 7. 家庭主要使用語言： ，會說（或瞭解）國語嗎？□會，□不會 8. 家中是否有其他特殊個案：□無，□有（說明： ） 二、健康情形 1. 血型： 型，身高： 公分，體重： 公斤 2. 健康情形：□甚佳，□良好，□普通，□稍差，□甚差 3. 母親懷這個小孩的年齡： 足歲，懷這個小孩時是否患病？□無，□有 （請註明第幾個月、生何種疾病）： 4. 妊娠史 □無特殊問題 □情緒緊張 □嚴重嘔吐 □染色體異常 □服用藥物（ ） □Ｘ光照射 妊娠中毒 □前置胎盤 □後期流血 □疾病感染（ ） □其他 5. 出生史 體重： □2500公克以下 □2500-4000公克 □4001公克以上 生產方式:： □自然分娩 □產鉗夾出 □真空吸引 □剖腹產 □其他 胎兒狀況： □順利生產 □難產 □早產 □晚產 □其他生產異常 個案生產時父母年齡：父 歲，母 歲 6. 嬰幼兒史 動作發展： □正常 □異常（獨坐 月；爬行 月；站立 月；獨行 月） 語言發展： □正常 □異常（喃語 月；有意義單字 歲 月 有意義語詞 歲 月；句子 歲 月） 生活自理： 大便：以行為（或口語）表示 歲 月；自行處理 歲 月 小便：以行為（或口語）表示 歲 月；自行處理 歲 月 一足歲前的生活情形： □非常安靜 □安靜 □中第 □不安靜 □非常不安靜 7. 病歷史 □無 □新生兒黃疸（□輕 □曾照X光三次以上 □曾換血） □伴隨 病發燒（為時多久 高燒後有無行為或其他方面的變化） □麻疹 □日本腦炎 □腦性麻痺 □腦部外傷 □腦膜炎 □小兒麻痺 □肺炎 □心臟病 □其他 伴隨障礙 □無 □視覺障礙，障礙部位： □左眼 □右眼 雙眼 （視力：左眼　　　右眼　　　） □聽覺障礙，障礙部位： □左耳 □右耳 雙耳 （聽力：左耳　　db右耳　 db） □肢體障礙，障礙部位： 障礙情況： □問題行為，情緒障礙： □學習障礙，學習問題： 三、學習情形 1. 您何時開始覺得自己的孩子與其他同性或同年齡的孩子有不同的學習或情緒問題？ 當孩子 歲（ 年級）時，誰最先發現的？ 2. 您的孩子是否曾接受過鑑定？□是（請繼續填答下面表格），□否 您的孩子曾接受過那些評量 評量名稱 評量日期（年／月） 評量結果 評量單位或機構 3. 您是否曾曾尋求學校外的專家或機構協助過？□是（請繼續填答下面表格及問題），□否 您的孩子曾接受過那些評量 機構／專家名稱 訓練／治療／諮詢 持續時間 您認為上述那一種訓練／治療／諮詢對您的孩子最有效？ 4. 您的孩子最主要的學習困難有哪些？（可複選） □拼音困難 □認字困難 □寫字困難 □閱讀理解困難 □寫作困難 □數字概念困難 □計算困難 □推理困難 □空間方向感差 □視動協調能力差 □聽覺理解困難（聽話能力差） □語言表達能力差 □記憶力差 □專注力差 □其他（ ） 5. 以家長的觀察，您認為您孩子？可複選6. 您的孩子最主要的行為問題有哪些？（可複選） □人際關係問題（例如： ） □行為規範問題（例如： ） □憂鬱／過動情緒問題（例如： ） □特異習慣（例如： ） □其他（例如： ） 7. 以家長的觀察，您認為您孩子的行為優點為何？（可複選） □幫忙家事 □友愛弟妹 □生活規律 □遵守校規 □樂於助人 □能作理性溝通 □認真負責 □個性敦厚 □人緣佳 □樂觀開朗 □乖巧可愛 □其他 8. 以家長的觀察， 如果時間許可，您願意擔任本校哪些義務工作？ □補救教學 □教師助理 □籌畫活動 □活動人力支援 □專業顧問 □電腦打字 □電腦維修 □器材整理 □美工設計 □其他（ ） 服務時間 星期 一 二 三 四 五 六 上午 下午 評量結果綜合摘要 日期： 年 月 日 學生姓名： 教師： 項目 評量名稱 施測者 施測日期 評 量 結 果 一. 生 理 發 展 二. 智 力 三. 溝 通 能 力