新竹縣國民中小學認輔個案輔導紀錄表.docVIP

新竹縣大同國民小學認輔個案輔導紀錄表 個 案 姓 名 性 別 □男 □女 出生年月日 年 月 日 出 生 省 縣 班 級 身分證字號 家長或監護人 職 業 聯 絡 住 址 電 話 輔 導 者 接 案 日期 一、個案源起： □輔導處安排 □家長主動求援 □學生主動求助 □其他 二、問題行為概述： 三、個案背景 1.家庭結構 □祖 父 □祖 母 □父 親 □母 親 □伯 父 □叔 父 □嬸 嬸 □外祖父 □外祖母 □舅 舅 □舅 媽 □阿 姨 □姨 丈 □姑 姑 □兄（ ）人 □姐（ ）人 □弟（ ）人 □妹（ ）人 2.家庭背景 □原住民 □單親 （□父殁□母殁□離婚□分居） □繼親 □隔代教養 □外配 3.學校生活 1 學習態度良好 □是 □否 2 認真完成並按時繳交作業 □是 □否 3 謹守團體規範 □是 □否 4 參加 團隊 5 擔任 幹部 6 其他 4.身心特質： □發育正常 □體格壯碩 □身材瘦弱 □情緒穩定 □憂愁善感 □易怒 □挫折容忍度低 □其他 5.其他： 1 眉清目秀 □是 □否 2 口齒伶俐 □是 □否 3 神清氣朗 □是 □否 4 思緒暢達 □是 □否 5 □是 □否 6 特殊才能 四、分析與診斷： （一）行為原因分析與診斷結果 1.父母管教方式 ----- □過於嚴厲 □過度放任 □管教標準不一 □其他 2.隔代教養 □ 外 祖父母過於溺愛 □ 外 祖父母年老 □其他 3.學校因素 □其他 4.環境因素 □住家週遭不良誘因多（□網咖 □電玩店） □其他 5.個人因素 □衛生習慣不佳 □過動或自閉 領有殘障手冊 □感覺統合失調 □適應力欠佳 □依賴成性 □其他 （二）其他因素 五、輔導策略： □晤談 □家庭訪問 □行為改變技術 □遊戲治療 □藝術治療 □音樂治療 □掌控焦慮訓練 □同儕互動治療 □感覺統合治療 □轉介至醫療單位 □加強親職教育 □閱讀治療 □角色扮演 □訂定自我管理方案 □使用代幣 □社會技巧訓練 □寫悔過書 □課業指導 □督促作業 □其他 六、特殊記錄（其他特殊狀況或表現） 輔 導 經 過 日期 時間 方式 輔 導 紀 要（可複選） 一、實施方式： □定期晤談 □臨時約談 □家長主動邀約 □學生自動來談 二、學生問題行為： □偷竊 □說謊 □師生衝突 □暴力行為 □逃學逃家 □破壞公物 □吵鬧 □口吃 □情緒不穩 □精神不振 □消極畏縮 □不寫作業 □作弊 □賭博 □沉迷電玩 □交友感情 □親子問題 □人際關係 □拒學 □吸煙 □濫用藥物 □網路成癮 □上課不專心 □缺乏學習動機 □學習態度不佳 □疑似精神官能症 □其他 三、輔導方式： □澄清式問答 □角色扮演 □行為改變 □鬆弛訓練 □口頭嘉勉 □言詞訓誡 □訂定自我管理方案 □社會技巧訓練 □使用代幣 □寫省思手札 □課業指導 □督促作業 □其他 四、學生反應： □積極配合 □願自我努力 □情緒緩和 □態度消極 □其他 五、後續處理： 聯繫家長 □持續關注 □尋求支援 □修正輔導方式 □轉介 結案 □1.晤談 ／　／ ’ □2.電話 （ ） □3.家訪 □4.其他 （ ） 特 殊 記 載 欄 一、實施方式： □定期晤談 □臨時約談 □家長主動邀約 □學生自動來談 二、學生問題行為： □偷竊 □說謊 □師生衝突 □暴力行為 □逃學逃家 □破壞公物 □吵鬧 □口吃 □情緒不穩 □精神不振 □消極畏縮 □不寫作業 □作弊 □賭博 □沉迷電玩 □交友感情 □親子問題 □人際關係 □拒學 □吸煙 □濫用藥物 □網路成癮 □上課不專心 □缺乏學習動機 □學習態度不佳 □疑似精神官能症 □其他 三、輔導方式： □澄清式問答 □角色扮演 □行為改變 □鬆弛訓練 □口頭嘉勉 □言詞訓誡 □訂定自我管理方案 □社會技巧訓練 □使用代幣 □寫省思手札 □課業指導 □督促作業 □其他 四、學生反應： □積極配合 □願自我努力 □情緒緩和 □態度消極 □其他 五、後續處理： □聯繫家長 □持續關注 □尋求支援 □修正輔導方式□轉介 □結 案 □1.晤談 ／　／ ’ □2.電話 （ ） □3.家訪 □4.其他 （ ） 特 殊 記 載 欄 七、輔導結果 學生經認輔後，其問題行為 □已改善 □改善中 □未改善 請說明： 八、檢討與建議 □ 個案之問題行為已改善，故建議予以「結案」。 □ 個案需持續關注，並予以適切地鼓勵，以導引其正向發展。 □ 積極溝通，並提供家長適當的親職資訊，以增進其親子互動關係。 □ 個案之個性依賴，亟需家長與師長給予鼓勵與支持。 □