自殺防治通報關懷單.docVIP

傳真電話：05-座机电话号码 聯絡電話：05-座机电话号码 夜間及假日緊急聯絡電話：05-座机电话号码 嘉義縣衛生局自殺個案轉介單說明： 一、轉介個案需同時符合下列： 簡式健康量表BSRS）總分達15分以上簡式健康量表BSRS）自殺想法達2分以上達高自殺風險個案條件任何1項者。 二、請注意資料正確性，詳細查填以下相關資料，「」必填欄位，應避免有漏填或空白欄位。應合併電話方式，以利優先處理 一 ＊本次轉介對象：□自殺威脅者（係指準備自殺執行自殺行動者） □自殺未遂者（有自殺行為，但未遂者） □自殺意念1、個案姓名： 3、性別： 5、電話 日 ： 7、手機： 9、婚姻狀況：2、身證： 4、是為原住民：□ 是　　□ 否 6、電話 夜 ： 8、年齡： 出生： 年 月 日 10、教育程度：11、就業情況：□ 有，目前從事□ 無，失業多久 12、戶籍住址：縣/市鄉/鎮/市/區村/里 13、居住住址：縣/市鄉/鎮/市/區村/里14、聯絡人姓名： 16、聯絡人電話：18、自殺日期：20 年 月 日15、關係： 17、聯絡人手機： 19、日期：20 年 月 日20、有無實際自殺行為： □ 是 □ 否 勾選本項者，下題為勾選計畫自殺方式 21、自殺方式： 複選，最多三種 □ 自縊、勒死及窒息 □ 自焚 □ 汽車廢氣 □ 家用瓦斯 □ 農用殺蟲劑及除草劑 □ 溺水 淹死 ；跳水 □ 燒炭 □ 其他化學物品 □ 高處跳下 □ 其他氣體及蒸氣 □ 安眠藥鎮靜劑 □ 切穿工具 □ 以槍炮、氣槍及爆炸物 □ 其他藥物 □ 割腕 □ 撞擊 □ 服用或施打毒品過量 □ 一般病媒殺蟲劑 □ 以其他方式： 22、自殺原因： 複選，最多三 （1）情感/人際關係□家人間情感因素 □同儕關係因素 □夫妻問題 □職場人際關係因素 □感情因素 □其他人際關係因 □重大失落素： （2）精神健康/物質濫用 □憂鬱傾向 □過去或現在罹患憂鬱症 □非憂鬱傾向精神心理健康問題 □非憂鬱症精神疾病： □物質濫用 酒、藥 工作/經濟 □非人際關係職場因素 □失業經濟因素 □債務經濟因素 □非失業及債務經濟因素 生理疾病 □久病不癒 □非久病不癒疾病因素 校園學生問題 □非人際關係學校適應問題 □校園學生的生涯規劃因素 □兵役□其他□不詳 （9）不願說明或無法說明 □個案 家屬 不願說明 □個案因身體狀況無法說明 23、有無其他人一起自殺：□ 有 □ 無24、自殺後身體狀況：□ 穩定 □ 惡化 □ 垂危 25、過去精神疾病史：□ 不詳 □ 無 □ 有，診斷病名：□ 酒 □ 藥（毒）癮 26、個案 家屬 是否願意接受衛生局 所 人員訪視、轉介服務：□ 是 □ 否27、轉介個案處置情形： ◎是否已開案？□ 是，已提供 服務 □ 否 ◎轉介後，是否繼續服務個案？□ 是 □ 否 ◎希望對個案提供何種服務？□□轉介心理輔導 □收案關懷及追蹤 □其他 ◎檢附相關評估表供參□ □ 無 28、 請圈選最近一個星期（含今天），個案對下列各項目造成困擾的嚴重度不會程度 嚴重 非常嚴重 1.睡眠困難，譬如難以入睡、易醒或早醒 ０ １ ２ ３ ４ 2.感覺緊張或不安 ０ １ ２ ３ ４ 3.覺得容易苦惱或動怒 ０ １ ２ ３ ４ 4.感覺憂鬱、心情低落 ０ １ ２ ３ ４ 5.覺得比不上別人 ０ １ ２ ３ ４ ★有自殺的想法 ０ １ ２ ３ ４ 請填寫檢測結果：1-5題總分：　　　　分，★自殺想法：　　　　分 說明： 1.1至5題之總分得分0~5分：身心適應狀況良好。 得分6~9分：輕度情緒困擾，給予情緒支持。 得分10~14分：中度情緒困擾，得分＞15分：重度情緒困擾，建議轉介精神科治療或接受專業。有無自殺單項評分本題為附加題，本題評分為2分以上時，轉介至精神科。29.＊高風險 可複選 殺為上吊、燒炭汽車廢氣、開瓦斯、跳樓或農藥自殺計畫家庭社會支持 轉介： 轉介人員： 主管： 電　　話： 傳　　真： 轉介日期： 年 月 日說明：應於接受轉介單後3個工作天內回覆轉介機關（構）評估收案與否。 身分證統一編號 或居留證號碼 受理日期 年 月 日 回覆日期 年 月 日 回覆處理情形 1、評估結果： □ 收案： （1）開案日期： 年 月 日 （2）協助事項：（可複選） □ 轉介精神醫療服務 □ 轉介心理輔導 □ 收案關懷及追蹤 □ 其他： □ 未收案：（可複選） □ 資料不足，無法評估收案與否。 □ 個案失聯，請確認行蹤後再轉介。 □ 聯絡資料錯誤，請確認並更正後再轉介。 □ 不符轉介標準，請　貴機關（構）持續關懷，必要時再轉介。 □ 個案主要訴求非衛生機關（構）之服務項目。