様式第4号(第6条第7条関系).docVIP

様式第４号（第６条、第７条関係） 年　　月　　日　　 下水道排水設備指定工事店申請書 （　新規　?　継続　） 　　下妻市長　　　　様 申請業者 ふりがな 営業所名 （商号） 　 ふりがな 代表者住所?氏名 〒 電話　　　（　　　） ? 　 ふりがな 営業所所在地 〒 電話　　　（　　　） FAX 　　　（　　　） 　（添付書類） 　　１　条例第６条の３第１項第４号アからエまでのいずれにも該当しない者であることを誓約する書類（様式第５号） 　　２　個人の場合は、申請者の住民票の写し又は登録原票記載事項証明書 　　３　法人の場合は、定款及び商業登記簿の謄本 　　４　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図（様式第６号） 　　５　専属することとなる主任技術者の名簿（様式第７号）及び主任技術者証の写し 　　６　工事の施工に必要な設備及び器材を有していることを証する書類（様式第８号） 　　７　納税証明書 　　８　指定の更新の場合は、指定工事店証（様式第９号） 　（注）指定の更新の場合には、「営業所名」は「指定工事店名（商号）」と読み替える。 様式第５号（第６条、第１３条関係） 誓約書 　下水道排水設備指定工事店申請者及びその役員は、下妻市下水道条例第６条の３第１項第４号アからエまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。 年　　月　　日　 申請者 営業所名 　　　　　　　　　　 営業所所在地 代表者氏名 ? 　下妻市長　様 　（注）新規指定の場合以外は、「営業所名」は「指定工事店名（商号）」と、「営業所所在地」は「指定工事店所在地」と読み替える。 下妻市下水道条例（抄） 　（指定の基準） 第６条の３　市長は、第６条第１項の指定の申請をした者が、次の各号のいずれにも適合していると認めるときは、同項の指定を行う。 (1)～(3)　略 (4)　次のいずれにも該当しない者であること。 　ア　成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者で復権を得ないもの 　イ　第６条の７第１項の規定により指定を取り消され、その取り消しの日から２年を経過しない者 ウ　その業務に関し不正又は不誠実な行為をするおそれがあると認めるに足りる相当の理由がある者 エ　法人であって、その役員のうちにアからウまでのいずれかに該当する者があるもの 様式第６号（第６条、第１３条関係） 営業所の平面図及び付近見取図 　平面図 面積　　　　m2　 　付近見取図 線　　　　駅下車　バス?徒歩　　　分 　（注）１　平面図は、間口及び奥行の寸法、机の配置状況等を記入すること。 　　　　２　営業所の写真は、外部及び内部の状態がわかるもの数枚を添付すること。 　　　　３　付近見取図は、最寄りの駅から主な目標を入れてわかりやすく記入すること。 　　　　４　新規指定の場合以外は、「営業所」は「指定工事店」と読み替える。 様式第７号（第６条、第１３条関係） 年　　月　　日　　 専属主任技術者名簿（ 新規 ? 解除 ） 　　下妻市長　　　　様 指定（登録）番号 第　　　　　　号 営業所名（商号） 営業所所在地　〒 　　　　　　　　　　　 電話　　　（　　　）　　　　　 代表者氏名　　　　　 　　 　? ふりがな 専属者氏名 住所 登録番号 摘要 　 〒 第　　　号 　 　 〒 第　　　号 　 　 〒 第　　　号 　 　 〒 第　　　号 　 　 〒 第　　　号 　 　 　（添付書類） 　　１　主任技術者証の写し 　　２　専属を確認できるものとして、下記のうちいずれか一つ 　　　(1)　組合健康保健、政府管掌健康保険被保険者証（雇用関係を証明できない国民健康保険証は除く）の写し 　　　(2)　雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険料領収書の写し 　　　(3)　従業員全員の賃金台帳又は源泉徴収簿及び所得税納付額領収書の写し 　（注）新規指定の場合以外は、「営業所」は「指定工事店」と読み替える。 様式第８号（第６条関係） 機械器具を有することを証する書類 年　　月　　日現在　　 種別 名称 型式、性能 数量 備考 　 　 　 　 　 　（注）種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」の別を記入すること。