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CSCO会员申请表 个人资料 姓　　名 姓名拼音 性　　别 出生日期 民　　族 行政职务 学位 〇 MD 医学博士 〇 MM 医学硕士 〇 MS 医学学士 〇 Ph.D 理学博士 〇 Pharm.D 药学博士 〇 其他 请注明 专业信息 技术职称 〇 主任医师 〇 副主任医师 〇 主治医师 〇 住院医师 〇 教授 〇 副教授 〇 讲师 〇 助教 〇 其他 请注明 专业特长 〇 肿瘤内科 〇 肿瘤外科 〇 肿瘤放疗 〇 介入治疗 〇 中西医结合 〇 肿瘤诊断 〇 药学 〇 肿瘤护理 〇 其他 请注明 研究方向 〇 肺部肿瘤 〇 肝胆胰肿瘤 〇 食管与胃肠道肿瘤 〇 乳腺癌 〇 血液肿瘤 〇 头颈部肿瘤 〇 妇科肿瘤 〇 泌尿系肿瘤 〇 儿童肿瘤 〇 其他 请注明 执业证书： 执业证书类别 执业范围 专业工作时间分配 相加需为100% 肿瘤专业工作内容 占用时间 % % 非肿瘤专业工作内容 占用时间 % 您是否为其他专业学会会员？ 1 是 2否 所属学会 任职 工作单位地址 单位全称： 医院等级： 科室： 单位地址： 省/自治区 市 区/县/县级市 街（注明门牌号） 邮政编码： 电话（注明区号）： 传真： 家庭地址 省/自治区 市 （请注明区、县、县级市） 街（注明门牌号） 邮政编码： 电话（注明区号）： 传真： Email: 通讯地址 请选择使用地址 〇 单位地址 〇 家庭地址 个人简历 学历 从大学阶段开始 时间 学校 专业 学位 工作经历 时间 单位 专业 职位 培训 包括进修 时间 单位 专业 获奖情况 省部级以上奖项 时间 获奖名称 备注 申请人签名 年 月 日 CSCO审批意见 （签章） 年 月 日 推荐人签名 年 月 日 推荐人签名 年 月 日 填表须知 申请人必须有2名CSCO正式会员推荐。 请如实、详细填写CSCO会员资料和个人简历，切勿潦草。 请将 “医师执业证书”和“专业技术职务任职资格证书”的复印件一并寄回。