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第十九单元　呃逆　　细目一：概述 一、呃逆的概念及源流　　1.呃逆的概念　　呃逆是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为主要表现的病证。　　2.呃逆的源流　　《内经》无呃逆之名，其记载的“哕”即包含本病，认为病机是胃气上逆，与肺有关，且认识到呃逆是病危的一种征兆，如《素问·宝命全形论》曰：“病深者，其为哕。”《金匮要略》将呃逆分为三种：一为实证，二为寒证，三为虚热证。元代朱丹溪始称之为“呃”，《格致余论》曰：“呃，病气逆也，气自脐下直冲，上出于口，而作声之名也”。明代张景岳进一步确定呃逆病名，《景岳全书》曰：“哕者呃逆也；干呕者无物之吐即呕也；噫者饱食之息即嗳气也。”并指出大病时“虚脱之呃，则诚危之证”。秦景明《症因脉治》把本病分外感、内伤两类。清代李中梓《证治汇补》系统提出本病治疗法则。 二、呃逆的临床特征　　以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为主要临床特征。 三、呃逆与西医病名的关系　　西医学中的单纯性膈肌痉挛、胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胸腹腔肿瘤、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症，以及胸腹手术后等所引起的膈肌痉挛之呃逆，均可参考本节辨证论治。 细目二：病因病机 一、呃逆的常见病因　　饮食不节、情志不遂、体虚病后。 二、呃逆的发生与肺胃的关系　　肺胃之气均以降为顺，两者生理上相互联系，病理上相互影响，肺之宣肃影响胃气和降，且膈居肺胃之间，上述病因影响肺胃时，使胃失和降，膈间气机不利，逆气上冲于喉间，致呃逆作。 三、呃逆的主要病理因素及转化　　呃逆的主要病理因素不外气郁、食滞、痰饮等。　　本病之初以实证为主，日久则为虚实夹杂证或纯为虚证。寒邪为病者，胃中寒冷损伤阳气，日久可致脾胃虚寒之证。热邪为病者，如胃中积热或肝郁日久化火，易于损阴耗液而转化为胃阴亏虚。气郁、食滞、痰饮为病者，皆能伤及脾胃转化为脾胃虚弱证。急危重症及年老正虚患者可致脾胃阳虚与胃阴亏虚，后期可致元气衰败，出现呃逆持续，呃声低微，气不得续的危候。　　细目三：诊断和类证鉴别 一、呃逆的诊断要点　　1.呃逆以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自止为主症，其呃声或高或低，或疏或密，间歇时间不定。　　2.常伴有胸膈痞闷，脘中不适，情绪不安等症状。　　3.多有受凉、饮食、情志等诱发因素，起病多较急。　　二、呃逆与干呕、嗳气的鉴别　　1.干呕与呃逆同属胃气上逆的表现，干呕属于有声无物的呕吐，乃胃气上逆，冲咽而出，发出呕吐之声。呃逆则气从膈间上逆，气冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能自止。　　2.嗳气与呃逆同属胃气上逆的表现，嗳气乃胃气阻郁，气逆于上，冲咽而出，发出沉缓的嗳气声，多伴酸腐气味，食后多发。 细目四：辨证论治 一、呃逆的辨证要点　　辨证首当辨虚、实、寒、热。其次，辨病情轻重。老年正虚、重证后期、急危患者之呃逆持续不继，呃声低微，气不得续，饮食难进，脉细沉伏，多为病情恶化，胃气将绝，元气欲脱的危候。 二、呃逆的治疗原则及其方法　　理气和胃、降逆止呃为基本治法。要分清寒热虚实，分别施以祛寒、清热、补虚、泻实之法。对于重危病证中出现的呃逆，治当大补元气、急救胃气。 三、胃中寒冷、胃火上逆、气机郁滞、脾胃阳虚、胃阴不足等证候的主症、治法和方药　　【须牢记的架构图】 1.胃中寒冷证　　主症：呃声沉缓有力，胸膈及胃脘不舒，得热则减，遇寒更甚，进食减少，恶食冷凉，喜热饮，口淡不渴，舌苔白润，脉迟缓。　　治法：温中散寒，降逆止呃。　　代表方：丁香散加减。　　常用药：丁香、柿蒂、高良姜、甘草。　　2.胃火上逆证　　主症：呃声洪亮有力，冲逆而出，口臭烦渴，多喜冷饮，脘腹满闷，大便秘结，小便短赤，苔黄燥，脉滑数。　　治法：清胃泄热，降逆止呃。　　代表方：竹叶石膏汤加减。　　常用药：竹叶、生石膏、沙参、麦冬、半夏、粳米、甘草、竹茹、柿蒂。　　3.气机郁滞证　　主症：呃逆连声，常因情志不畅而诱发或加重，胸胁满闷，脘腹胀满，嗳气纳减，肠鸣矢气，苔薄白，脉弦。　　治法：顺气解郁，和胃降逆。　　代表方：五磨饮子加减。　　常用药：木香、乌药、枳壳、沉香、槟榔、丁香、代赭石。　　4.脾胃阳虚证　　主症：呃声低长无力，气不得续，泛吐清水，脘腹不舒，喜温喜按，面白，手足不温，食少乏力，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。　　治法：温补脾胃止呃。　　代表方：理中丸加减。　　常用药：人参、白术、甘草、干姜、吴茱萸、丁香、柿蒂。　　5.胃阴不足证　　主症：呃声短促而不得续，口干咽燥，烦躁不安，不思饮食，或食后饱胀，大便干结，舌质红，苔少而干，脉细数。　　治法：养胃生津，降逆止呃。　　代表方：益胃汤合橘皮竹茹汤加减。　　常用药：沙参、麦冬、玉竹、生地、枇杷叶、柿蒂。　　四、