香港中国妇女会黄陈淑英纪念护理安老院.docVIP

香港中國婦女會黃陳淑英紀念護理安老院 地址：九龍油塘碧雲道６號 電話：座机电话号码 傳真：座机电话号码 電郵：enquiry@wcsyhome.org.hk 長 者 日 間 護 理 服 務 申 請 表 格 I. 申請人資料 姓名： 中文 英文 性別： □ 女　□ 男 出生日期： 出生地點： 籍貫： 身份証 / 豁免証明書號碼： 居港年期： 婚姻狀況： □ 獨身 □ 己婚 □ 鰥寡 □ 離婚 □ 分居 □ 其他 宗教： □ 無 □ 基督教 □ 天主教 □ 佛教 □ 回教 □ 其他 教育程度： □ 不識字 □ 懂字 □ 小學 □ 中學 □ 大專或以上 □ 其他 過往職業： 主要方言： II. 健康狀況 傳染病紀錄： □ 無　□ 有 請註明 暴力行為： □ 無　□ 有 請註明 痴呆症診斷： □ 無　□ 有 步行情況： □ 獨立步行 □ 拐杖 □ 四腳义 □ 助行架 □ 輪椅代步 □ 其他 進食情況： □ 自行進食 □ 需餵飼 □ 胃管飼食 失禁情況： □ 無 □ 小便 □ 大便 □ 大小便 III. 家居情況 居住形式： □ 公共房屋 □ 自置單位/居屋 □ 租住單位/房間 □ 木屋/臨時房屋 □ 其他 地址： 電話： 同住成員： 可 多於一個 □ 獨居 □ 配偶 □ 子女 □ 孫子／女 □ 親屬 □ 朋友 □ 其他 主要護老者： □ 無 □ 有 姓名： 中文） 英文： 性別： 關係： □ 配偶 □ 子／女 □ 孫子／女 □ 親屬 □ 朋友 □ 其他 年齡： 職業： 日間聯絡電話： 地址： IV. 接受社區服務　 可 多於一個 □ 家居到户服務 □ 日間護理中心 □ 長者地區/鄰舍中心 □ 長者健康中心 □ 社康護理 □ 家庭服務中心 □ 義工探訪 □ 其他 V. 申請服務資料 申請原因： □ 日間乏人照顧 □ 接受訓練 □ 紓緩照顧者壓力 □ 其他 申請來源： □ 自行申請 □ 照顧者／家人 □ 機構轉介 □ 其他 轉介人姓名： 電話： 與申請人關係/職位： 轉介機構： 個案編號： 所需服務： 日託 □ 每日 $200 □ 每星期 日 逢星期： □ 一 □ 二 □ 三 □ 四 □ 五 □ 六 □ 日 復康治療 □ 每星期１節（$100/30分鐘） □ 每星期２節 （$100/30分鐘） □ 每星期３節（$100/30分鐘） □ 每星期４節（$100/30分鐘） □ 每星期５節 （$100/30分鐘） □ 針灸 $120/30分鐘 專車接送 □ 觀塘區　　（$70/來回程） □ 東九龍區　　 $100/來回程） 其他服務 □ 陪診 $50/小時 □ 傷口換症/造口護理 待議 □ 肌肉注射 待議 □ 更換尿管/胃管 待議 □ 膀胱超聲波掃瞄 $50/次 □ 心電圖 $100/次 VI. 緊急聯絡人 姓名 性別 年齡 關係 職業 住址 手機 電話 家 電話 辦 VII. 申請服務同意書 本人同意提供上述資料作為申請有關日間護理服務或轉介其他服務之用 申請人簽署： 日期： 姓名： 轉介人簽署： 日期： 姓名： VIII. 本機構專用 接獲申請日期： 約見日期： 安排體檢日期： 接獲體檢報告日期： 通知批核服務日期： 開始服務日期： 不接納/退出服務日期： 不接納/退出服務原因： 負責職員簽署/姓名： 職位： 日期： 如適用者 1 SW-RFF Page 2 of 2 established 5/2006