003医嘱执行制度(有表格).docVIP

题目：医嘱执行制度 文件号：xxx人民医院-LC-003 生效日期：2012 年 12 月 01 日 版本号：1.1 修改日期：2012 年 11 月 15 日 1 1.目的 保证护理人员规范、及时、有效的执行医嘱，为病人提供安全、及时的医疗服务。 2.适用范围 全院各护理单元。 3.定义（无） 4.职责 4.1 护士长严格管理，定期检查制度执行情况，保障医嘱执行的规范。 5.标准 5.1 病人各项治疗护理、检查项目应由本院处方权的执业医生开具医嘱。无医嘱时，护士不得擅自给予治疗护理。 5.2 医生当日新开医嘱，护士逐项核对后打印执行单和治疗单据，次日治疗单据打印后及时黏贴及摆药，长期医嘱由夜班护士负责打印次日执行单， 所有用药执行后在医嘱执行单上签名及执行时间。 5.3药物医嘱执行时必须有通用名称、用量、用法、数量、剂量、浓度、速度，静脉输液超过一瓶，根据医嘱中下达的给药顺序用药。静脉输注输液速度超出40-60滴/分范围时，需根据医生下达的书面医嘱滴速给药。需持续用药控制病人血压、血糖、心率或调节尿量时，可根据专科标准化医嘱执行。 5.4 病人在院内自用的外用药品，应根据自用药品医嘱，在发药时向病人及家属详细讲 解药物使用方法及注意事项，并教育病人、家属在用药前后洗手，以确保病人正确、 安全的使用自用药物，同时加强药物使用情况、疗效和副作用的观察。 5.5执行自备药品医嘱时，根据医嘱经医生确认药品性状后应与病人或家属当面交接，按药品保存要求妥善保管，注明床号、姓名、住院号、失效期，按顿发放、执行后签名。同时加强对各类自备药品使用后不良反应的观察与护理。每班点交，出院时及时退回病人或家属。 5.6执行不拆零药品医嘱时，由护士领回后注明床号、住院号、姓名，根据医嘱按顿发放给病人。病人出院时护士将用药情况汇报医生，并根据医嘱将剩余药品发放给病人或弃去。 5.7医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前由护士粘贴标签，采集后扫描后由外送人员共同确认后，送检验科。 5.8执行抢救、手术过程中的口头医嘱时，护士必须先在《口头医嘱单》中记录开医嘱者姓名、医嘱内容，并根据书面内容大声复读，经开医嘱者明确示意确认无误后执行，执行后保留空安瓿并记录执行时间签全名，抢救结束后6小时内要求开口头医嘱者在《口头医嘱单》中签名确认。 急诊抢救室、重症监护室、手术室发生紧急情况不适合书面记录时，应将医嘱内容大声复述给下达医嘱的医生确认，经开医嘱者明确示意确认无误后执行，执行后保留空安瓿，用药后立即在《口头医嘱单》中补记医嘱内容，并于抢救结束后6小时内要求开口头医嘱者在《口头医嘱单》中签名确认。 5.9 临时医嘱，办公班及时通知并督促责任护士在规定时间内执行，临时ST医嘱必须在 10分钟内执行并签名。因病人拒绝执行、病人临时离开医院等特殊原因导致医嘱无法执行时，应及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时向接班护士交班。 5.10须由下一班执行的医嘱，应向接班护士交待清楚，禁食、术前用药等特殊检查要求，应做好书面交接班。 5.11对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。 6.流程 6.1《医嘱处理流程》 6.2《医嘱执行查询流程》 7.表单（无） 8.相关文件 8.1《医嘱制度》 附件一： 医嘱处理流程 审核医嘱正确性，确认使用医嘱包 床位映射黄灯闪烁：新开医嘱 床位映射红灯闪烁：立即执行医嘱 新开医嘱，选择“00：00-23:59” 打印药物医嘱执行单 选择“00：00-23:59”打印 药物治疗单、注射单、综合护理单等 选择“只打印未打印”进行执行单打印 通知有关人员执行 HIS系统补记当日治疗及材料费 参照HIS系统成套收费套餐 选择 “全区医嘱执行” 点击“执行”确认签名 新开、新停医嘱 点击医嘱处理全区或单人医嘱执行 与责任护士核对原有综合护理单修改医嘱 新停医嘱，选择“只显示停止医嘱”，打印药物核对单 双人核对后撤销治疗单据 停止药物医嘱执行单并签名 选择 “停止医嘱签名” 点击“执行”确认签名 进入HIS系统退药 在HIS系统停止成套收费 临时医嘱执行后进入“医嘱执行”签名 附件二： 医嘱执行查询流程 选择“未签名药物医嘱”、“未签名治疗医嘱”、“未打印单据”、查看有无未签名、未处理医嘱 登陆系统选择“查询统计”，点击“病区数据查询” 查询当日执行单，有无执行后签名 无签名 有签名 汇报护士长，按护理不良事件 上报，科室组织原因分析 与当事人核实 当事人当班内及时补签名 发现未处理医嘱 超过2小时未执行及时汇报护士长，按护理不良事件上报，科室组织原因分析