17弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症临床路径.docVIP

弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症临床路径 一、弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为Graves病(弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症)（ICD-10） （二）诊断依据。 根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年） 1.临床表现：有甲状腺毒症。 2.体征：心率加快，甲状腺肿大（可伴血管杂音），手震颤，甲状腺相关眼病表现，胫前粘液性水肿或类杵状指等。 3.实验室检查：血清游离甲状腺激素（FT4和FT3）水平增加，血清超敏促甲状腺素（sTSH）水平降低，血清促甲状腺素受体抗体(TS-Ab)阳性，和/或摄131I率升高。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年） 1.抗甲状腺药物治疗 2.甲状腺手术 3.同位素131I治疗 （四）临床路径标准住院日为≤20天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：E05.0?Graves病(弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症)疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血脂、血糖、血沉； （3）甲功全项、心电图 （4）131I摄取率； （5）胸片、心电图、甲状腺彩超。 2.酌情行并发症的相关检查。 （七）选择用药。 1.抗甲状腺药物 2.放射性碘治疗 3.中医治疗 （八）出院标准。 1.症状好转，病情改善。 2.甲功（主要是FT4?、FT3）好转。 3.治疗方法选择明确。 （九）变异及原因分析。 1.病情复杂、临床表现不典型，造成诊断和治疗困难，导致住院时间延长、住院费用增加。 2.出现甲亢危象者，导致住院时间延长、住院费用增加。 3.出现影响本病治疗效果的甲亢并发症，治疗效果不佳，导致住院时间延长、住院费用增加。 4.伴有其他系统合并症，需要特殊诊断治疗措施，导致住院时间延长、住院费用增加。 5.服用抗甲状腺药物后出现不良反应，导致住院时间延长、住院费用增加。 （十）疗效判断标准：根据《临床疾病诊断与疗效判断标准》（湖南省医院协会编科学技术文化技术出版社） 1.治愈标准 （1）甲状腺功能恢复正常 （2）甲状腺结节缩小或消失 （3）心血管系统症状好转或消失 2.好转标准 （1）甲状腺功能接近正常，但仍需继续进行治疗 （2）甲状腺结节有缩小的趋势 （十一）中医疗效判定标准 根据《中华人民共和国中医药行业标准ZY/7001.1-001.9-94》（国家中医药管理局 发布 1995） 治愈：局部肿块及全身症状消失 好转：局部肿块缩小，全身症状减轻 未愈：局部肿块无缩小，全身症状无改善 二、Graves病临床路径表单 适用对象：第一诊断为Graves病（ICD-10：E05.0） 患者姓名：?????????性别：????年龄：????门诊号：????????住院号：??????????? 住院日期：???年??月??日?????出院日期：???年??月??日??标准住院日：≤20天 时间 住院第1天 住院第2-天 主 要 诊 疗 工 作 □?询问病史及体格检查□ 完成入院病历及首次病程记录 □ 拟定检查项目 □?制定初步诊疗方案 □?对患者进行有关宣教 □?签医患通知 □?做大型检查目的 □?主治医师查房 □?明确□?完成上级医师查房记录 □?向患者及家属交代检查回报及病情 □?药物不良反应监测 重 点 医 嘱 长期医嘱： □?内科护理常规 □?级护理 □?忌碘饮食 □?□?抗甲状腺药物 临时医嘱： □?血常规、尿常规、大便常规? □?肝肾功能、血沉电解质、血糖、□?甲状腺彩超，腹部超声、胸正侧位片 □?心电图 □?尿微量蛋白、24小时尿蛋白 □?必要时并发症相关检查：超声心动，24小时动态心电图，131I摄取率 □ 请眼科会诊 长期医嘱： □?内科护理常规 □?二级护理 □?忌碘饮食 □?抗甲状腺药物 □?依病情对症治疗 临时医嘱： □?□?完善其他检查 主要 护理 工作 □?□?健康宣教：相关知识 □?根据医生医嘱指导患者完成相关检查 □?完成护理记录 □?记录入院时患者身高和体重 □?基本生活和心理护理 □?健康宣教：相关知识 □?根据医生医嘱指导患者完成相关检查 □?正确执行医嘱 □?认真完成交接班 病情 变异 记录 □无??□有，原因：? 1． 2． □无??□有，原因：? 1． 2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第天 住院第天 住院第天（出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □?□?完成病历