1右股骨外髁开放性粉碎性骨折.docVIP

入 院 记 录 姓名：吴志龙 职业：学生 性别：男 家庭地址：江西波阳县田畈镇 年龄：19岁 入院日期：2006-07-21 11：00 婚否：未婚 病史采集日期：2006-07-21 12：30 籍贯：江西波阳县 病史记录日期：2006-07-21 12：40 民族：汉 病情陈述者：患者本人（可靠） 主诉：撞伤后右膝疼痛、流血、活动受限2天。 现病史：患者于2006-07-19下午5点左右在老家乘坐摩托车与小货车侧面相撞，直接撞击右膝部，当即出现右膝部畸形、皮肤破裂流血，疼痛剧烈，呈持续性，不能站立活动，无昏迷、意识障碍、头昏、恶心呕吐，被他人即送当地医院就诊摄片“右股骨下端骨折，移位明显”，当时予以清疮缝合留置引流管接引流袋，并给予补液、抗炎、止血、及破抗肌注等处理。患者为求进一步手术治疗于今日从江西赶来我院经由急诊收住入我科。患者病程无明显畏寒发热，无胸闷、气急，无咳嗽、咳痰，无胸腹疼痛、呕吐，无腰痛、血尿、脓尿及排尿困难，无大小便失禁，无四肢抽搐及肢瘫，小便自解，大便未解。 过去史：否认有肝炎、结核、伤寒等传染病史；无糖尿病、高血压病、心脏病史；无无其它外伤手术史；预防接种史不详。主诉青霉素皮试阳性。 个人史：生居于原籍，无外地久居史，否认疫水接触史。无烟酒嗜好。未婚，有一弟一妹。 家族史：家人均体健，否认家族性遗传病和类似病史。 体 格 检 查 T：36.4℃ P：88次/分 R：18次/分 BP：120/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，平车推入病房，对答切题，查体合作。全身皮肤和粘膜无黄染，皮肤划痕征阳性，浅表淋巴结未及。头颅无畸形，毛发分布均匀、黑色。双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力正常。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。口唇无紫绀，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大及结节。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛。肝、脾肋下未及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部异常包块。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢及神经系统检查见专科情况。 专科检查：脊柱生理弯曲存在，无侧突畸形，椎旁无压痛和深部叩击痛。双上肢感觉运动正常，左下肢无异常。右下肢石膏托固定中，打开敷料可见右膝外侧清疮缝合术后观，肿胀较明显，伤口处留置引流管接引流袋，引流液呈淡红色血性。右膝关节呈半屈曲位，活动受限。右股骨下段压痛，右踝关节及右足诸关节活动正常，皮肤感觉正常，右足背动脉搏动有力。 辅助检查：右膝关节正侧位片（本院2006-07-21）提示：右股骨外髁粉碎性骨折，远折部向外向上移位，右髌骨纵形骨折伴脱位。头颅CT（外院2006-07-19）示：颅内未见血肿，未见明显颅骨骨折征象。 最后诊断（2006-07-21） 初步诊断（2006-07-21） 1.右股骨外髁开放性粉碎性骨折 1.右股骨外髁开放性粉碎性骨折 2. 右髌骨骨折伴脱位 2. 右髌骨骨折伴脱位。 病 程 记 录 2006-07-21 12：40 （首次） 患者吴志龙，男性，19岁，因“撞伤后右膝疼痛、流血、活动受限2天。”于今日入院，其病例特点如下： 1.青年男性，有明确外伤史。 2. 患者于2006-07-19下午5点左右在老家乘坐摩托车与小货车侧面相撞，直接撞击右膝部，当即出现右膝部畸形、皮肤破裂流血，疼痛剧烈，呈持续性，不能站立活动，无昏迷、意识障碍、头昏、恶心呕吐，被他人即送当地医院就诊摄片“右股骨下端骨折，移位明显”，当时予以清疮缝合留置引流管接引流袋，并给予补液、抗炎、止血、及破抗肌注等处理。患者为求进一步手术治疗于今日从江西赶来我院经由急诊收住入我科。患者病程无明显畏寒发热，无胸闷、气急，无咳嗽、咳痰，无胸腹疼痛、呕吐，无腰痛、血尿、脓尿及排尿困难，无大小便失禁，无四肢抽搐及肢瘫，小便自解，大便未解。 3. 专科情况: 脊柱生理弯曲存在，无侧突畸形，椎旁无压痛和深部叩击痛。双上肢感觉运动正常，左下肢无异常。右下肢石膏托固定中，打开敷料可见右膝外侧清疮缝合术后观，肿胀较明显，伤口处留置引流管接引流袋，引流液呈淡红色血性。右膝关节呈半屈曲位，活动受限。右股骨下段压痛，右踝关节及右足诸关节活动正常，皮肤感觉正常，右足背动脉搏动有力。 4. 辅助检查: 右膝关节正侧位片（本院2006-07-21）提示：右股骨外髁粉碎性骨折，远折部向外向上移位，右髌骨纵形骨折伴脱位。头颅CT（外院2006-07-19）示：颅内未见血肿，未见明显颅骨骨折征象。 据以上病史及