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DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表（1月份） 类别 具 体 内 容 改进项目或拟解决问题 DSA消毒隔离制度监管与评价 存在问题和/或原因分析 监控人员职责不熟悉 改进计划 预期目标：要求DSA感控质量管理小组成员熟知各自的职责。 整改方案1.学习DSA感控管理小组职责2.要求相关人员积极参加科室、全院感染监控活动?3. 积极参加感染预防控制知识培训。 完成目标的具体措施 通过学习健全目前我科DSA手术室的感染控制质量及消毒隔离制度 定期考核人员 DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表（2月份） 类别 具 体 内 容 改进项目或拟解决问题 DSA消毒隔离制度监管与评价 存在问题和/或原因分析 标准预防概念不清 洗手不规范抽查5人，1人不合格 改进计划 预期目标：熟知标准预防知识、掌握正确洗手方法 整改方案 1、定期学习院感知识，熟知标准预防知识。 2、定期考核考核 DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表（3月份） 类别 具 体 内 容 改进项目或拟解决问题 DSA消毒隔离制度监管与评价 存在问题和/或原因分析 - 改进计划 预期目标：继续学习无菌观念，正确洗手，保障介入手术医疗质量。 整改方案- 完成目标的具体措施 继续加强院感知识的学习。各级人员继续保持目前良好的工作成绩。 检查目标完成情况 科室自查问题汇总：各级人员积极主动投入院感学习当中，对无菌观念有了更新的认识，是保证医疗质量的重要保证。 质控组检查反馈或医院质量考核结果： 各级医生基本掌握院感知识，能正确洗手，无菌观念得到加强。 检查结果 评价 达标：√ 未达标： 需进一步改进的问题或出现的新问题： 继续加强院感知识的学习。 感控组长确认签名： 检查人员签名： 日期： DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表（4月份） 类别 具 体 内 容 改进项目或拟解决问题 DSA消毒隔离制度监管与评价 存在问题和/或原因分析 职业防护相关知识不熟悉，有时忽视对甲状腺的保护，对患者提出不需要防护时不能坚持。 改进计划 预期目标：在保障医疗质量的同时，保护好医务人员和患者的健康。 整改方案1.加强学习放射防护的相关知识2.进行相关人员的继续再培训?。3、坚强对患者大宣教防护。 完成目标的具体措施 通过学习放射防护相关法律、法规，熟悉X线防护的重要性，及防护方法。 ，建议建立督察 DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表（5月份） 类别 具 体 内 容 改进项目或拟解决问题 DSA消毒隔离制度监管与评价 存在问题和/或原因分析 生活垃圾袋里混有医疗废物 改进计划 预期目标：医疗废物管理有序，各级医师能主动将生活垃圾和医疗废物分类管理。 整改方案 加强学习医疗废物管理条例，熟知医疗废物和生活垃圾要分区处置，同时宣教患者及家属重视生活垃圾不要扔进医疗废物箱内。 完成目标的具体措施 学习医疗废物管理条例 建立督察小组医护人员的责任 DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表（6月份） 类别 具 体 内 容 改进项目或拟解决问题 DSA消毒隔离制度监管与评价 存在问题和/或原因分析 导管室人数较多超过4人 改进计划 预期目标：消毒隔离制度具体落实，保证介入手术室符合院感管理要求，减少外源性感染的几率。 整改方案1、加强学习院感知识，DSA消毒隔离制度，重视院感管理工作对创建三甲的重要意义。 2、继续加强医疗工作中，重视无菌操作的意识。 完成目标的具体措施 1、学习院感知识、消毒隔离制度。 2、定期考核人员建立督察小组医护人员的责任 DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表（7月份） 类别 具 体 内 容 改进项目或拟解决问题 DSA消毒隔离制度监管与评价 存在问题和/或原因分析 医疗垃圾袋里有饮料瓶 洗手不规范，1人洗手时间不够，马虎 改进计划 预期目标：生活垃圾和医疗废物管理有序，各级医师能主动将生活垃圾和医疗废物分类管理。不因非医务人员的到来而放松管理 整改方案1. 加强学习医疗废物管理条例，熟知医疗废物和生活垃圾要分区处置，同时宣教患者及家属、参观人员重视生活垃圾不要扔进医疗废物箱内。 2、加强学习无菌操作和预防感染措施。 完成目标的具体措施 学习医疗废物管理条例 建立督察小组医护人员的责任 DSA消毒隔离制度监管与评价持续改进记录表（8月份） 类别 具 体 内 容 改进项目或拟解决问题 DSA消毒隔离制度监管与评价 存在问题和/或原因分析 利器伤处理及报告制度不熟悉。 改进计划 预期目标：要求医护人员保护自身，消息利器刺伤。学会利器刺伤后的应急预