2009心肌缺血与心肌梗死心电图诊断新概念.docVIP

心肌缺血与心肌梗死心电图诊断新概念 心电图是诊断心肌缺血和心肌梗死最重要和最常用的临床检测方法。急性心肌缺血及心肌梗死特征性心电图改变包括：T波高尖（超急性期T波改变），ST段抬高或压低，QRS波群改变以及T波倒置等。本建议对目前应用的心肌缺血及心肌梗死心电图诊断标准进行重新审定，主要讨论急性冠脉综合征早期ST段改变、缺血后T波改变和慢性期QRS改变。分七个问题解读如下。 一、ST段抬高与压低的意义及重要性 在急性冠脉综合征早期ST 段改变是心肌损伤的表现（由舒张期和收缩期损伤电流所致）。目前指南建议急性心肌缺血或心肌梗死ST段改变的诊断标准：两个或两个以上相邻导联ST段改变达到或超过正常上限。并进一步依ST段改变分为ST段抬高型心肌梗死（应进行再灌注治疗）和非ST段抬高型心肌梗死。 ST段抬高与压低的关系 在ST段抬高型心肌梗死中缺血/梗死区外膜面导联（如aVL）出现ST段抬高，通常会在相对应（背离）导联（如Ⅲ）出现ST段压低。但抬高和压低的程度常不同（两个相对应邻导联到达缺血区的距离不同，且相对应的两个导联空间向量的夹角并不一定是180°）；当传到相应导联电压过低时或某些导联（如V3﹣V6导联）没有与之背离导联，可记录不到相对应改变。 急性心肌缺血/梗死引起的ST段改变可有多种不同表现（ST抬高、压低，或者既有抬高又有压低，亦或二者都不出现），这主要取决于导联电极位置（导联轴方向）、缺血区的位置、到达体表的电压水平、及是否伴其它心电图的ST﹣T改变影响（左室肥厚引起的ST﹣T改变、室内阻滞引起的继发性ST﹣T改变、心包炎引起的ST﹣T改变等）。 在诊断时应注意与非缺血引起的ST段抬高（如心包炎、高钾血症、急性心肌炎、心脏肿瘤、Osborn波、早期复极综合征等）或压低（如心室肥厚、心血管药物、低钾血症等多种因素）的鉴别。 建议：应避免将具体导联分为前壁导联、下壁导联及侧壁导联。应按正规导联系统命名划分，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF及V1﹣V6导联。可依ST段改变出现的相应导联来判断缺血/梗死部位,在缺血/梗死区定位时，仍推荐使用前壁、下壁等名词。 二、解剖学上相邻导联 目前心电图诊断心肌缺血/梗死的ST段诊断标准中2个或2个以上相邻导联ST段抬高超过正常上限，这里相邻导联是指解剖学上相邻导联。在常规标准心电图中胸前导联V1﹣V6是从右前→左侧解剖学顺序排列，但肢体导联则不然。肢体导联按解剖学顺序排列，从左上→右下顺序依次为aVL、Ⅰ、﹣aVR（aVR导联轴的负向﹢30°）、Ⅱ、aVF、Ⅲ。这种排列顺序称Cabrera排列方式（瑞典已用了25年）。2000年欧洲心脏病学会和美国心脏病学会（ESC/ACC）指南推荐其为12导联心电图通用方式。 建议：心电图机应具备转换系统，可使肢体导联按照解剖学相邻关系来显示和标记。 三、ST段偏移的正常值 ST段偏移的测量为J点（QRS与ST段交界点），正常可有轻度偏移，其正常值上限与导联、性别、年龄有关。在健康人群，J点在V2、V3导联最高，男性高于女性。 建议：ST段偏移正常范围： 1 .ST段抬高：男性，V2及V3导联J点抬高不应超过0.2mV（40岁以下不应超过0.25mV），其它导联不应超过0.1mV；女性，V2及V3导联J点抬高不应超过0.15mV，其它导联不应超过0.1mV。 2 .非常规导联：V3R及V4R导联J点抬高不应超过0.05mV（30岁以下男性不应超过0.1mV ；V7及V9导联J点抬高不应超过0.05mV。 3 .ST段压低：J点压低在V2及V3导联不应超过0.05mV，在其它导联不应超过0.1mV。 四、应用ST段空间向量定位梗死区和梗死相关动脉 2个或2个以上解剖学相邻导联ST段抬高超过正常上限，不仅可做为急性心肌缺血/梗死诊断和定位（梗死区域）的依据；并且近年通过与冠脉造影对照分析证实有助梗死相关动脉分析和闭塞部位（近、远段）的判断。 前壁心肌缺血/梗死 尤其是由前降支病变引起。前壁缺血/梗死会使ST段空间向量向左（前）侧方偏转，引起胸前V1﹣V6（部分或全部）和肢体某些导联ST段抬高。分析ST段抬高的心前导联，并结合肢体导联ST段抬高及压低情况有助判断前降支近段（第一间隔支或第一对角支发出之前）抑或中远段。 前降支近段闭塞 位于第一间隔支和第一对角支发出之前闭塞会引起左室基底部、前壁、侧壁和室间隔梗死，导致V1﹣V4导联（可延及V5、V6）、Ⅰ、aVL导联，通常还有aVR导联ST段抬高；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联（及V5导联）可出现ST段压低。通常aVL比aVR导联ST段抬高明显，Ⅲ比Ⅱ导联ST段压低明显。 当闭塞部位在第一间隔支和第一对角支之间时，由于室间隔基底部没有受累及，故V1导联ST段一般不抬高，aVL导联抬高更明显，Ⅲ导联对应性ST段明