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2010年糖尿病领域进展回眸 噻唑烷二酮（TZD）降糖药物罗格列酮鉴于良好的降糖效果而广泛应用于临床，但自从2007年5月21日在《新英格兰医学杂志》发表的一篇对42项临床试验数据所进行的Meta分析结果公布以来，就陷入了心血管安全性的漩涡。虽然，在同年美国食品药品监督局（FDA）专家咨询委员会最终讨论结果将这个“葫芦”摁了下去，但2010年2月19日《纽约时报》的相关报道，又使得这一事件浮出水面，成为焦点。2010年7月中旬，FDA 委员会再次重议TZD的心血管安全性问题，似乎20：12的投票结果又使得事情的发展走向老路，但9月底FDA爆出的对罗格列酮（文迪雅）使用的严格限制却大大出乎人们的意料。为了尽可能降低服用患者的心血管风险，不同国家都发表了类似声明，甚至建议撤市。虽然罗格列酮事件就此画上了句号，但关注药物心血管安全性的理念却烙入人心。 他汀是糖尿病患者常用药物，但2010年3月公布的一项汇总13项临床试验的Meta分析却表明，他汀治疗组较安慰剂组或标准治疗组的新发糖尿病增加174例，即他汀治疗使新发糖尿病的风险增加9%。这意味着他汀治疗4年后，每255例患者中新发糖尿病的人数就比其他治疗多1例。在纳入老年受试者的临床试验中新发糖尿病风险更高。但这项研究不具有结论性，明确的结果还有待于进一步的深入研究。另外，衡量获益与风险，并不会影响到目前他汀治疗的临床实践。 ACCORD研究传递糖尿病防治新知 强化降糖风险与获益新认知 从2008年以来，ACCORD研究就屡次让人惊鸿一瞥。2008年年初的降糖分支结果显示，强化降糖组全因死亡率高于常规组22%，从而导致试验提前结束。强化降糖会增加死亡率？为了明确这一结果的原因，研究者对该研究进行了深入的分析与探讨。 2010年5月，研究者公布了事后分析结果：糖化血红蛋白（HbA1c）的升高与死亡风险增加相关，HbA1c平均每升高1%，相应地全因死亡率增加20%；但只有在HbA1c 7%时，“强化降糖增加死亡率”的结论才成立。这说明，高血糖的危害还是显而易见的，但强化治疗对于治疗效果欠佳，血糖控制不够理想的患者，会增加死亡风险。 同年8月，ACCORD研究组报道，强化降糖对主要终点并无改善作用，但对次要终点有益。虽然进展性糖尿病微血管并发症的结局（如肾透析、肾脏移植或视网膜光凝疗法等）未得到改善，但强化降糖的确有助于延缓蛋白尿、糖尿病视网膜病变以及神经损害的进展。 积极降压需适度 以上结果说明，降糖不是一味的越低越好，那么对于血压又如何？2010年4月，ACCORD研究的血压和血脂分支研究结果公布。研究表明，控制收缩压 120 mmHg相较于控制收缩压 140 mmHg并不能降低主要心血管事件的发生率。这提示，伴有高血压者也并不是血压降得越低越好，应该理性确定不同危险状态人群的血压控制目标。 2009年欧洲高血压学会（ESH）修订的指南明确建议，无论总体心血管风险水平如何，所有高血压患者的降压治疗目标应为SBP＜140 mmHg且DBP＜90 mmHg。指南认为，将具有高心血管风险的高血压或合并糖尿病的高血压患者的目标血压设定在130/80 mmHg以下可能是正确的，但缺乏足够的循证医学证据。 在2011版的中国2型糖尿病防治指南里，为最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病和死亡危险。建议具体控制目标为＜130/80 mmHg。同时指出：过低的血压（如＜115/75mmHg）与糖尿病患者的心血管事件和死亡率增加相关。 个体化应用联合调脂 ACCORD 血脂研究分支结果表明，非诺贝特联合辛伐他汀与辛伐他汀单药治疗相比，两组在心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡的主要终点方面未见显著差异。但分析相关数据表明，对于甘油三酯高（≥2.31 mmol/L），同时高密度脂蛋白胆固醇低（≤0.88 mmol/L）的患者，非诺贝特联合辛伐他汀可降低31%的复合终点事件，绝对风险降低4.95%。此外，联合用药还可使患者微量、大量蛋白尿的发生率也显著下降。 这提示，对于心血管风险较高的2型糖尿病患者而言，如果甘油三酯水平较高，可在应用他汀的基础上加用贝特类药物，给予患者最大程度降低心血管风险的个体化治疗。 来自美国糖尿病学会的他山之石 HbA1c：作为糖尿病诊断标准正式亮相 在2010版的美国糖尿病学会（ADA）诊疗指南中，建议将HbA1c≥6.5%作为糖尿病诊断标准。这也是世界上首次在指南中明确建议将糖化血红蛋白水平作为2型糖尿病诊断标准。 HbA1c可反映机体一段时间内的血糖水平，较空腹血糖与负荷后血糖来诊断糖尿病会提供关于疾病的存在和严重程度的更准确信息。临床证据表明，HbA1c与糖尿病并发症尤其是微血管病变关系密切。 另外，HbA1c较为稳定，生物变异性较小，相对来讲不受急性（如应激、疾病相关