河南老科技工作者高级专业技术资格评审表.doc

附件1： 河南省老科学技术工作者 高级专业技术资格评审表 原工作单位　　　　　　　　　　 姓　　 　名　　 　　　　　　　　　 现任专业技术 职务任职资格 申 报 专 业 技 术 资 格 申 报 专 业 评 审 类 型 填表日期：　　　　年　　月　　日 河南省老科技工作者协会制 填　表　说　明 　　1、本表供申请晋升高级（副高或正高）专业技术资格使用。表的1-7页由申报人填写，不要漏项。 2、填表内容应具体、真实。表内填写不下时，可另加附页。 3、一律用钢笔、签字笔填写，字迹要端正、清楚。 4、毕（肄、结）业要写明学习年限。 5、原工作单位系指离退休时所在的工作单位。 6、“评审类型”系指正常评审或破格评审。 7、照片用近期一寸正面半身免冠照。 基　本　情　况 姓名 性别 民族 近　期 免　冠 一　寸 照　片 籍贯 出生年月 政治 面貌 参加工作年月 从事 专业 （离）退休年月 原工作单位 申报前专 业技术职 务任职 资　　格 评审时间 发证单位 现聘任 单位 学 历 情 况 学　　校 学习专业 学制 学历 学位 毕（肄、结）业年、月 行 政 奖 励 情 况 家庭住址 邮编 电话（宅） 其它联系方式 国内外培训进修情况 起止时间 专业或主要内容 学习地点 离 退 休 后 专 业 技 术 工 作 业 绩 懂　　达 何　　何 种　　种 外　　程 语　　度 （写明掌握外语的读、写、听、说及笔、口译能力） 工　作　经　历 起　止　时　间 在何单位何部门任何职务 证　明　人 技术成果、专利情况登记 （以获现有专业技术职务任职资格后） 技术成果名称 获奖级别 获奖时间 第几承担人 专利名称 专利号及 批准时间 专利类别 第几专利人 申报组织：（盖章）　　　　　　　　　　　审查人：（签字） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 注：技术成果级别是指哪一级政府或部门颁发的技术成果奖，或者是哪个企业、总 公司或集团颁发。专利类别是指发明专利或实用新型专利。 著作、论文及重要技术报告登记 （以获现有专业技术职务任职资格后） 著　作　名　称 出版单位及出版时间 第几著作人 论　文　名　称 登载刊物及时间 刊物级别 第几著作人 专业技术报告题目 宣读场合、时间 会议级别 第几著作人 申报组织：（盖章）　　　　　　　　　　　　审查人：（签字） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 注：若申报人论著较多者，应先填报级别高的论著，其它可附页说明。 科研、教学、工程技术等业绩登记 （以获现有专业技术职务任职资格后） 主持（参加）的技术项目名称 项目级别及时间 项目效益及获奖情况 申报组织：（盖章）　　　　　　　　　　　　审查人：（签字） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 注：该项目级别是指该项目被列入哪一级规划（国家、省部、市、企业等）。 主持（参加）栏要写明是主持或是参加。 项目效益及获奖情况填不下可另附纸填写。 证件情况登记 最高学历毕业证书 发证单位：　　　　　　　　　　　　证件编号： 所学专业：　　　　　　　　　　　　发证时间： 专业技术资格证书 发证单位：　　　　　　　　　　　　 证件编号：　　　　　　　　　　　　发证时间： 离退休证 发证单位：　　　　　　　　　　　　 证件编号：　　　　　　　　　　　　发证时间： 老科协会员证 所在组织：　　　　　　　　　　　　 证件编号：　　　　　　　　　　　　 执业医师证 发证单位：　　　　　　　　　　　　 证件编号：　　　　　　　　　　　　发证时间： 本人对填写内 容的真实性所 作的责任保证