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2012年12月内科病例讨论 人物：患者男性，20岁，浙江苍南人。 入院时间：2012-06-28 11:39 主诉：气急伴双下肢水肿1月。 ??患者1月前无明显诱因出现爬楼4至5层时感胸闷、气急、心慌，休息片刻后可缓解，未予重视。6天前症状加重，行走200米左右即感气急全身乏力，伴双下肢浮肿，无咳嗽、咳痰，无发热胸痛，就诊当地医院检查示窦性心动过速，高尿酸血症，苯溴马隆、倍他乐克、速尿、安体舒通后症状反复发作，我院门诊查心脏彩超：轻中度肺动脉高压伴轻度三尖瓣反流，心电图：HR120次/分，窦性心动过速，不完全性右束支阻滞?，左心室肥大伴ST-T改变收住入院。来，精神，便，体重无明显变化。 有左侧腹股沟斜疝10余年。有“乙型病毒性肝炎”并口服“替比夫定600mg qd”10个月。T：36.5　P：120次/分 R：26次/分 BP：110/50mmHg?神清，精神，呼吸，自主体位，应答流畅，查体合作。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结肿大，颈软，甲状腺未及肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸音清。心前区无隆起，心界不大，心率120次/分，律齐，三尖瓣听诊区闻及2-3/6级收缩期杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音5次/分。双侧股动脉闻及枪击音。肛门及生殖器未检，四肢脊柱无畸形，活动自如，双下肢轻度压之凹陷性水肿，神经系统检查 － 。? 患者予吸氧心率降尿酸利尿消肿对症治疗20：00出现胸闷、气急加重，伴有烦躁不安，提示严重代谢性酸中毒，给予碳酸氢钠250静滴纠正酸中毒，补液面罩吸氧心电血压血氧饱和度监测，经上述处理后患者症状予碳酸氢钠积极纠正酸中毒，效果佳，血压偏低 90/26-30mmHg左右，气促症状不能缓解呼之可应，神萎，口唇和指甲可见紫绀，末梢循环尚可。血压95/26mmHg，HR95bpm，律齐，心前区听诊区闻及2-3/6级收缩期杂音。股动脉闻及枪击音。指尖氧饱和度不稳定，65-95%之间波动。HBV基因分型【07-02】 C；拉米夫定LAM突变: 未检测到；阿德福韦ADV突变: 未检测到；恩替卡韦EIV突变: 未检测到；替比夫定LDT突变: 未检测到； HBVDNA: 4.67×10^3copy/ml。 HBVDNA【7-10】: 1.32×10^4copy/ml。心超【07-03】：1.轻度肺动脉高压伴轻微至轻度三尖瓣反流 2.左侧胸腔积液。 床旁超声【07-04】：床旁：肝肾未见占位。 头颅MRI【07-13】：脑MRI平扫未见异常。 肌活检【2012-07-11】 ： 左腓肠肌 送检横纹肌组织，镜下横纹肌梭间纤维组织及脂肪组织不增生，小血管炎症不明显，横纹肌组织中大部分横纹结构存在，部分横纹肌横纹结构不清，核增多、核内移，淋巴样细胞及少数中性粒细胞、组织细胞浸润。依据HE切片，考虑肌炎伴部分横纹肌变性。请结合临床。 肾穿刺【2012-07-11】：轻度局灶节段增生性肾炎。 肌电图【07-13】：广泛神经源性损害；累及副神经脊髓根和颈腰膨大、T8段脊髓前角运动细胞或前根。 心超【07-23】：少量心包积液 LVEF:67%。 紧急床旁血液净化治疗5天，保肝、补充维生素等治疗，患者病情稳定，7月10日行左小腿腓肠肌行活检术，7月11日行肾穿刺活检术，科内讨论并结合相关科室意见考虑核苷类抗乙肝病毒药导致乳酸酸中毒可能大；经积极治疗，随访肝肾功能、血气分析、心功能较前明显恢复，肌酶、乳酸较前明显下降，搀扶下可站立、慢走，出院，回当地继续康复锻炼。心脏标志物、肌酶、乳酸、血氨 cTnT NT-proBNP 肌红蛋白 CK CK-MB CK-MM 乳酸 血氨 6-28 20:28 0.04 2578 261.7 6-29 0:00 1033 42 991 11.95 105 6-29 06:18 1136 51 1085 6-29 14:37 1310 61 1249 11.95 38 6-30 05:43 0.059 3713 5122 119 5003 86 7-1 06:18 0.059 3425.0 4496 149 4347 11.95 79.0 7-2 05:29 0.085 5646 4199 111 4088 11.95 80.0 7-3 05:54 0.19 8299 5208 116 5092 10.26 9.0 7-4 06:52 0.172 3716 4765 92 4673 7-5 0.178 1738 6.07 22 7-6 0.129 915.4 2611 63 2548 5.25 7-7 0.097 746.7 1496 64 1432 7-8 1053 36 1017 6.96 7-9 0.0