2012年用临床护理实践指南2011版.docVIP

临床护理实践指南 第一章 清洁与舒适管理 环境清洁是指清除环境中物体表面的污垢。患者清洁是指采取包括口腔护理、头发护理、皮肤护理、会阴护理及晨晚间护理等操作，使患者清洁与舒适，预防感染及并发症。 一、病室环境管理 （一）评估和观察要点。 1.评估病室环境的空间、光线、温度、湿度、卫生。 2.评估病室的安全保障设施。 （二）操作要点。 1.病床间距≥1m。 2.室内温度、湿度适宜。 3.保持空气清新、光线适宜。 4.病室物体表面清洁，地面不湿滑，安全标识醒目。 5.保持病室安静。 （三）指导要点。 1.告知患者及家属遵守病室管理制度。 2.指导患者了解防跌倒、防坠床、防烫伤等安全措施。 （四）注意事项。 1.病室布局合理，符合医院感染管理要求。 2.通风时注意保暖。 3.工作人员应做到说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。 二、床单位管理 （一）评估和观察要点。 1.评估患者病情、意识状态、合作程度、自理程度、皮肤情况、管路情况。 2.评估床单位安全、方便、整洁程度。 （二）操作要点。 1.备用床和暂空床。 （1）移开床旁桌椅于适宜位置，将铺床用物放于床旁椅上。 （2）从床头至床尾铺平床褥后，铺上床单或床罩。 （3）将棉胎或毛毯套入被套内。 （4）两侧内折后与床内沿平齐，尾端内折后与床垫尾端平齐。 （5）暂空床的盖被上端内折1/4，再扇形三折于床尾并使之平齐。 （6）套枕套，将枕头平放于床头正中。 （7）移回床旁桌、椅。 （8）处理用物。 2.麻醉床。 （1）同“备用床和暂空床”步骤的（1）（2）。 （2）根据患者手术麻醉情况和手术部位铺单。 （3）盖被放置应方便患者搬运。 （4）套枕套后，将枕头横立于床头正中。 （5）移回床旁桌、椅。 （6）处理用物。 3.卧床患者更换被单。 （1）与患者沟通，取得配合。 （2）移开床旁桌、椅。 （3）将枕头及患者移向对侧，使患者侧卧。 （4）松开近侧各层床单，将其上卷于中线处塞于患者身下，清扫整理近侧床褥；依次铺近侧各层床单。 （5）将患者及枕头移至近侧，患者侧卧。 （6）松开对侧各层床单，将其内卷后取出，同法清扫和铺单。 （7）患者平卧，更换清洁被套及枕套。 （8）移回床旁桌、椅。 （9）根据病情协助患者取舒适体位。 （10）处理用物。 （三）指导要点。 1.告知患者床单位管理的目的及配合方法。 2.指导患者及家属正确使用床单位辅助设施。 （四）注意事项。 1.评估操作难易程度，运用人体力学原理，防止职业损伤。 2.操作过程中观察患者生命体征、病情变化、皮肤情况，注意保暖，保护患者隐私，避免牵拉管路。 3.操作中合理使用床档保护患者，避免坠床。 4.使用橡胶单或防水布时，避免其直接接触患者皮肤。 5.避免在室内同时进行无菌操作。 三、晨晚间护理 （一）评估和观察要点。 1.了解患者的护理级别、病情、意识、自理程度等，评估患者清洁卫生及皮肤受压情况。 2.评估病室环境及床单位的清洁程度。 3.操作中倾听患者需求，观察患者的病情变化。 （二）操作要点。 1.根据需要准备用物。 2.整理床单位，必要时更换被服。 3.根据患者病情和自理程度协助患者洗漱、清洁。 （三）指导要点。 告知患者晨晚间护理的目的和配合方法。 （四）注意事项。 1.操作时注意保暖，保护隐私。 2.维护管路安全。 3.眼睑不能闭合的患者应保持角膜湿润，防止角膜感染。 4.发现皮肤黏膜异常，及时处理并上报。 5.实施湿式扫床，预防交叉感染。 6.注意患者体位舒适与安全。 四、口腔护理 （一）评估和观察要点。 1.评估患者的病情、意识、配合程度。 2.观察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无异常；口腔有无异味；牙齿有无松动，有无活动性义齿。 （二）操作要点。 1.核对患者，向患者解释口腔护理的目的、配合要点及注意事项，准备用物。 2.选择口腔护理液，必要时遵医嘱选择药物。 3.协助患者取舒适恰当的体位。 4.颌下垫治疗巾，放置弯盘。 5.擦洗牙齿表面、颊部、舌面、舌下及硬腭部，遵医嘱处理口腔黏膜异常。 6.操作前后认真清点棉球，温水漱口。 7.协助患者取舒适体位，处理用物。 （三）指导要点。 1.告知患者口腔护理的目的和配合方法。 2.指导患者正确的漱口方法。 （四）注意事项。 1.操作时避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜。 2.昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿，操作中注意夹紧棉球，防止遗留在口腔内，禁止漱口。 3.有活动性义齿的患者协助清洗义齿。 4.使用开口器时从磨牙处放入。 五、会阴护理 （一）评估和观察要点。 1.了解患者的病情、意识、配合程度，有无失禁及留置导尿管。 2.评估病室温度及遮蔽程度。 3.评估患者会阴清洁程度，会阴皮肤黏膜情况，会阴部有无伤口，阴道流血、流液情况。 （二）操作要点。 1.向患者解释会阴护理的目的和配合要