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糖 尿 病（Diabetes Mellitus, DM） 概 念 遗传及环境因素共同作用的代谢异常综合征 以慢性持续高血糖为主要共同特征 伴脂肪、蛋白质代谢紊乱 伴急、慢性并发症 饮食控制，降糖药物治疗，病情可控制 有绝对或相对的胰岛素缺乏 流 行 病 学 患病率急剧增加 1980年：0.61% 1994年：2.51% 1996年：3.21% 1997年：1.35亿DM /world 2025年：3亿DM /world 以2型糖尿病为主 有大量糖耐量异常者 发病年龄年轻化 增长率特别高的地区是从穷到富的发展中国家 病因和发病机理 遗传因素：组织相容性抗原 HLA 常染色体多基因疾病 环境因素：病毒感染、化学物质 饮食因素、肥胖、IR 自身免疫反应：ICA（ICCA，ICSA）、 IAA、GADA、IA2、IA-2β 胰岛B细胞破坏，胰岛B细胞功能缺陷， 胰岛素分泌绝对或相对缺乏，胰岛素抵抗， 高血糖为主要特征的代谢紊乱及急慢性并发症 病因和发病机理 胰岛素抵抗（Insulin Resistance，IR） 葡萄糖毒性（Glucose Toxicity） 分 型 1997年ADA/ 1999年WHO分型标准 Type 1 DM 胰岛B细胞破坏导致 Ins 绝对缺乏 自身免疫性 急发 缓发 特发性 Type 2 DM IR and / or Ins分泌不足 特异型 DM（继发性DM） GDM 分 型 特异型 DM 单基因缺陷 MODY 1 20号染色体 肝细胞核转录因子（HNF）-4? MODY 2 7号染色体GK基因 MODY 3 12号染色体 HNF-1? MODY 4 Ins启动子基因-1 IPF-1 tRNALeu UUR 基因突变 DM Ins作用基因异常 少见 继发性 DM 临 床 表 现 糖尿病的自然病程 无症状期 典型症状（代谢紊乱症群） 并发症或伴随症的表现 代谢紊乱症群 血糖↑ 尿糖↑ 渗透性利尿 多尿 Glu不能利用 能量缺乏 口渴 蛋白、脂肪消耗↑ 易饥、多食 多饮 乏力、体重↓ 急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病非酮症高渗性昏迷 乳酸性酸中毒 慢性并发症 大血管并发症 CHD，脑血管疾病，周围血管疾病 微血管并发症（微血管病变） 肾病，视网膜病变，神经病变 皮肤病变 水疱病，皮肤病，脂性渐进性坏死 大血管并发症 代谢综合征（Metabolic syndrome） 大血管并发症的危险因素 IR致AS的机制 受累部位 糖尿病足 （缺血，神经病变，感染） 微血管并发症 特征性改变 微循环障碍 微血管瘤形成 微血管基底膜增厚 发病机制 蛋白质非酶促糖基化 山梨醇代谢旁路增强 蛋白激酶C激活 组织缺血缺氧、氧化应激反应 微血管病变发生、发展 糖尿病肾病（肾小球硬化症） Diabetic nephropathy （Glomerulosclerosis） T1DM的首位死因，T2DM的二位死因 病理 结节性肾小球硬化 高度特异性 弥漫性肾小球硬化 最常见 对肾功影响最大 特异性低 渗出性病变 也见于慢性肾小球肾炎 特异性差 DN分期 1期 肾脏增大和超滤状态 GFR增30~40%，肾结构正常，可逆 2期 （早期肾病）肾小球Cap基底膜增厚 运动后（间断）微量Alb尿，可逆 3期 （亚临床肾病） 持续微量Alb尿，常规尿蛋白（-） GFR正常血压略升高但未达高血压水平 4期 （临床肾病）常规尿蛋白（+） 肾病综合征表现，GFR开始下降，肾功能逐渐减退 5期 （终末期肾病）尿毒症的表现 微量Alb尿：AER 20~200 ug/min or UAlb 30~300mg/24h 糖尿病视网膜病变（微血管病变） 分型 非增殖型 （单纯性或背景性） 微血管瘤、出血 软性渗出、硬性渗出 视力减退 增殖型 新生血管形成 玻璃体出血、网脱、失明 诊断DN的间接证据 其他眼病 神经病变 周围神经病变（peripheral polyneuropathy） 对称，下肢比上肢重 感觉减退 神经传导速度减慢 颅神经病变： 动眼神经和外展神经最常受累 自主（植物）神经病变 较常见且出现较早 泌汗异常 胃排空延迟 膀胱排空不良 合并症（伴发症） 感染 泌尿、呼吸、消化系统感染 皮肤化脓性感染 真菌感染 结核 实 验 室 检 查 尿 Glu + Ket + Pro + WBC 24h UGlu 血糖 空腹血糖≥7.0mmol/L 126mg/dl （3.9~5.6mmol/L, 70~100mg/dl） 餐后2小时≥11.1mmol/L 200mg/dl 75g OGTT HbA1c（4~6%） F