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冠心病PCI新进展 急性心肌梗死后存活率指导血管成形术试验（VIAMI 研究） 对比剂的渗透压 对比剂对红细胞形态的影响 对比剂对血管内皮的影响 血小板脱颗粒 体外研究 CM渗透压和心脏功能 The Visipaque and Isovue in Cardiac Catheterization VICC Trial 1682 例患者随机应用对比剂 843 例应用碘帕醇, 839 例应用碘克沙醇 1276 例患者接受PCI治疗 630 例碘帕醇, 646 例碘克沙醇 两组入选患者在人口统计学，病史，和PCI适应症方面没有显著性差异。 VICC试验: 主要终点住院期间的MACE VICC试验0–30天MACE 结 论 在急性冠脉综合征（ACS 的病人中，前瞻性随机试验表明：与低渗对比剂相比，非离子型等渗对比剂（碘克沙醇）可以降低病人住院期间PCI手术后缺血并发症的发生率！ 等渗造影剂的肾毒性较小 等渗造影剂产生渗透性利尿的程度较低，所以利钠效果也小，对肾髓质缺氧、容量不足、血管活性介质活化的效应小； 同时伴糖尿病和肾损害的患者这些机制的调节紊乱可能使他们易发生造影剂肾病； 影响小的造影剂能降低危险人群的肾毒性的发生。 PCI患者危险性评估 低危患者 无肾功能损害病史 Cr 120 μmol/L 高危患者 肾功能损害: Cr 120 μmol/L, GFR 50 mL/min 肾功能损害伴糖尿病 或者有下列任何3项： 年龄 70岁 糖尿病 前72小时中用过造影剂 充血性心衰 肝硬化 肾病综合症 具有高危因素的患者中 应当做到： 使用低渗或等渗对比剂。 停用肾毒性药物至少24小时。 考虑不需要使用含碘对比剂的其它影像学技术。 不应当做到： 使用高渗对比剂 给予大剂量对比剂 使用甘露醇和利尿剂，尤其是袢利尿剂 短时间内多次造影检查 避免CIN的方法 增加血容量（静脉水化）: 时间: 术前6－12小时开始至术后12－24小时 种类: 推荐使用0.9％NS和5％NaHCO3 比较:等渗NS比低渗NS好, 5％NaHCO3比0.9％NS好. 避免肾毒性药物 非甾体抗炎药 NSAID 氨基糖苷类药物 环孢素 FK-506 两性霉素B 由于“极晚期”支架血栓常常发生在推荐的抗血小板治疗后的3-6个月，近期分析发现血栓形成患者在发生血栓时多数不再服用阿司匹林和氯比格雷。由于意识到血栓发生的危险因素之一是提前停用抗血小板治疗，许多医生建议植入DES的患者延长服用阿司匹林和氯比格雷。 目前美国和欧洲的指南中规定除非患者有明确的出血高危险，氯比格雷可应用12个月。但是公司还没有明确改变药物治疗时间的正式推荐 术后抗血小板药物的疗程 冠心病PCI适应症的新认识 冠心病PCI新的临床研究 对药物支架的评价 PCI高危患者选择新的造影剂 小 结 冠心病PCI新进展 0 500 1000 1500 2000 2500 血液 碘克沙醇 碘克酸 碘美普尔 碘佛醇 碘普胺 碘帕醇 碘喷托 碘海醇 碘比醇 泛影葡胺 渗透压 mOsm/kg水 + 碘克沙醇是非离子型二聚体，配方中Ca2+和Na+比例均衡，在各种碘浓度下都与血浆等渗 * 碘克沙醇 * 320 mg I/mL ? 350 mg I/mL ? 370 mg I/mL * * ? ? ? ? ? ? ? 盐水 非离子型低渗对比剂 高渗对比剂 等渗对比剂 离子型低渗对比剂 盐水 等渗对比剂 高渗对比剂 非离子型低渗对比剂 Lamet Schwandtner A et al, Data on file 1994, Nycomed Amersham Effects of CM on VASCULAR REACTIVITY P-选择蛋白阳性的血小板% 3.1 ± 0.3 6.0 ± 0.8 * 3.0 ± 0.3 *与碘克沙醇比P 0.05 Grabowski EF, et al. JACC. 1996. 体液转移 心脏工作 负荷增加 脱水+ 红细胞变形 液体容量增加 血容量 负荷过度 离子型CM 对心脏收缩功能的不良作用 高渗 心脏 功能 出现带负电荷的离子 与 Ca++ 离子结合 Harrison, Davidson et al AHA 2003 .49 0 0% 1 0.2% 非神经系统栓塞事件 1.0 1 0.2% 1 0.2% 卒中/TIA .002 22 3.4% 47 7.5% 手术中非Q波心梗 .28 2 0.3% 5 0.8% 手术中Q波心梗 .37 1 0.2% 3 0.5% 亚急性血栓形成 .62 1 0.2% 2 0.3% 急诊CABG 1.00