儿童慢性咳嗽201..课件.pptVIP

儿童慢性咳嗽 交大一附院儿科 丁 玎 概 述 咳嗽尤其慢性咳嗽是家长和医生关注的焦点 占儿科门诊就诊主诉的60~70% 平均年龄10岁的健康儿童1日中约有10次左右咳嗽 有4.8%~10.4%的儿童患有大于3周的持续性咳嗽 儿童慢性咳嗽的及时、正确诊断率有待提高 儿童咳嗽定义 急性咳嗽： 咳嗽持续时间 2周 迁延性咳嗽：咳嗽持续时间2~4周 慢性咳嗽： 咳嗽持续时间 4周 咳嗽性质的分类 根据咳嗽性质分类有利于指导临床用药 干咳 湿咳 ACCP指南认为 儿童干咳可使用针对哮喘的ICS进行经验性治疗 儿童湿咳使用针对迁延性细菌性支气管炎的抗生素进行经验性治疗 儿童慢性咳嗽—与成人不同 儿童气道、呼吸肌、胸廓结构、呼吸咳嗽反射和呼吸控制处于不断发育完善中 儿童呼吸道免疫功能不同于成人 儿童呼吸疾病的类型也明显不同于成人 儿童对药物的治疗反应不同于成人 儿童咳嗽往往通过父母感知并表述 儿童慢性咳嗽的病因及处理与成人有一定的差异 特异性慢性咳嗽诊断的提示（伴随症状和体征） 特异性咳嗽进一步检查的方法 儿童咳嗽的症状特点 间断性干咳--衣原体感染 犬吠样咳嗽--上呼吸道阻塞（如哮吼、气管发育不良、习惯性咳嗽等） 阵发性痉咳伴吼声--百日咳和副百日咳 雁鸣样咳--心因性咳嗽 金属样咳--气管压缩（血管环、纵膈肿块等） 儿童慢性咳嗽的病史提示 季节性发作--过敏性、反应性气道疾病 喂养时发生--食道支气管瘘、GER 运动后加重--反应性气道疾病、气管或心脏压迫 睡前加重，睡眠时消失--心因性 晨起加重伴脓痰--UACS 个人或家族史--反应性气道疾病 药物治疗反应--支气管舒张剂/抗炎药有效提示反应性气道疾病 儿童慢性咳嗽诊断思路 完整正确的病史采集与体格检查 根据病史选择相关检查 先常见病后少见病 先简单后复杂 先无创后有创 无法检查者可先进行诊断性治疗（CVA → UACS →PIC） 根据治疗反应确定病因，无效者选择进一步检查 儿童慢性咳嗽诊断程序 儿童慢性咳嗽的治疗原则 明确病因，针对病因治疗 诊断性治疗有助于确定病因 如果经治疗没有缓解，应重新评估 强调治疗后随访和再评估，即：观察（watch）、等待（wait）和 随访（review） 咳嗽伴有痰，应使用祛痰药物，不主张镇咳 2岁以内婴儿禁用异丙嗪作为镇咳药 应该关注与重视患儿父母的期望 儿童慢性咳嗽常用药物 常用镇咳祛痰药物 镇咳药物： 中枢镇咳药：依赖性：可待因、福尔可定 非依赖性：右美沙芬 周围性镇咳药：莫吉司坦 双重作用镇咳药：苯丙哌林 祛痰药物： 恶心性祛痰药：愈创木酚甘油醚 粘液调节剂：氨溴素、羧甲司坦 粘液溶解剂：乙酰半胱胺酸 复合制剂： 临床上使用的药物有的为单一制剂，但更多为复合制剂，其成分有所不同，侧重点有一定差异，应根据病儿具体表现选择，另外注意复合止咳药有些成分与感冒药所含成分相同，同时使用可能增加副作用。 常用感冒药主要成分比较 常用止咳嗽药主要成分比较 病史和查体 胸片和/或肺通气检查 提示特异性病因 特异性 慢性咳嗽 未见异常 诊断性治疗，随访，观察: CVA,UACS,PIC 有效 确诊 考虑UACS 耳鼻喉就诊 考虑PIC 观察，相应检查 考虑CVA 支气管激发 治疗 有效 无效 无效 胸部和鼻窦部的CT, 支气管镜, 24小时食道pH值监测, 过敏情况检测, 诱导痰检查等 明确诊断与治疗 注：许多感冒药和止咳药物为复合制剂，含有止咳药和抗组胺药。 暗示、咨询 心因性咳嗽 抗结核治疗 结核 抗生素、手术 支扩 调整生活方式、制酸剂、促胃动力药 GERC ∨ ∨ EB 镇咳药 ∨ ∨ 感染后咳嗽 ∨ ∨ ∨ AC 局部减充血剂、 鼻窦炎：抗生素 ∨ ∨ ∨ UACS（PNDS） 支扩剂，β2激动剂 ∨ ∨ CVA 其 他 抗组胺药 白三烯 拮抗剂 皮质激素 * * 《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》（中华医学会儿科学分会呼吸学组，2007） 咳嗽病因的分类 特异性咳嗽 咳嗽只是一个表现 有伴随症状和体征 咳痰：呼吸道炎症 呼气性呼吸困难：哮喘 缺氧紫绀：先心病 咯血：肺含铁 治疗原发病 非特异性咳嗽 咳嗽为主要或唯一表现 胸部X片未见异常 临床上主要类型 不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因 年 龄 病 因 婴儿期 呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管肺发育异常，胃食管反流，肺结核，其他先天性心胸异常 幼儿期 呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食管反流，肺结核 学龄前期 同幼儿期，此外还有支气管扩张 学龄期 上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，呼吸道感染和感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽，支气管扩张 2006年美国胸科医师协会（ACCP）《儿童慢性咳嗽